Des implants en polyéthylène poreux conçus pour augmenter le ramus et le corps mandibulaires sont disponibles. Ils peuvent être utilisés pour augmenter la distance bigoniale chez les patients ayant une anatomie mandibulaire normale qui souhaitent une augmentation de la largeur faciale inférieure. Lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec des implants de menton étendus, ils peuvent camoufler les insuffisances du contour squelettique associées à une déficience mandibulaire de classe II. Les implants sont placés à travers des incisions intra-orales et fixés avec des vis en titane. Dans une expérience clinique avec 11 patients de plus de 6 ans, cette technique s’est avérée sûre et efficace. (Plasl. Rcconstr. Surg.106:697, 2000.)

L’augmentation alloplastique du ramus mandibulaire et du corps peut avoir un impact dramatique sur l’apparence du tiers inférieur du visage. Deux populations de patients ont vu leurs préoccupations esthétiques satisfaites avec des procédures d’augmentation mandibulaire. Un groupe a des dimensions mandibulaires qui se rapportent aux tiers supérieur et moyen de la face dans la plage normale (Fig. Je).1 Ces patients perçoivent une face inférieure plus large comme une amélioration de leur apparence. Les patients de ce groupe de traitement ont souvent le désir d’imiter l’apparence des modèles, des acteurs et des actrices qui ont un visage inférieur angulaire défini. Ce groupe de patients bénéficie d’implants conçus pour augmenter le ramus et le corps postérieur de la mandibule et, ce faisant, augmenter la grande distance.

L’autre grand groupe de patients qui bénéficient d’une augmentation du ramus mandibulaire et du corps comprend les patients présentant une déficience mandibulaire squelettique. Il a été estimé qu’environ 5 % de la population totale des États-Unis présente une déficience mandibulaire squelettique entraînant un problème occlusal de classe II (Fig. 2).2 La majorité de ces patients (environ 80%) peuvent voir leurs relations dentaires normalisées par le mouvement orthodontique des dents. Les 20% restants, soit 1% de la population totale, ont une déficience mandibulaire si grave qu’une avancée mandibulaire chirurgicale serait nécessaire pour la corriger.2 Les patients dont la malocclusion est traitée par orthodontie seule se retrouvent avec des carences squelettiques mandibulaires, qui peuvent être déformantes. L’anatomie squelettique associée à une déficience mandibulaire, qui peut être camouflée avec des implants conçus pour augmenter le ramus et le corps de la mandibule, comprend l’angle mandibulaire obtus avec un plan mandibulaire raide, ainsi que la diminution des dimensions verticales et transversales du ramus. L’ajout d’un implant de menton étendu camouflera le menton mal saillant.

Les concepts présentés dans cet article sont développés à partir de ceux de Terino, 3-4 Whitaker/’ et Aiche.6 L’augmentation alloplastique de la mandibule, jusqu’à récemment, se limitait à augmenter la projection du mentum avec de petits implants.7,8 Terino8-4 a développé des implants de menton étendus qui augmentaient non seulement le mentum central mais aussi le corps mandibulaire. Ce type d’implant a élargi la ligne de la mâchoire antérieure en plus d’augmenter la projection du menton. Whitaker5 a décrit son expérience avec un implant postérieur conçu spécifiquement pour augmenter la largeur du visage inférieure. Aiche6 a décrit un implant pour l’angle mandibulaire qui augmentait cette zone en trois dimensions. Taylor et Teenier9 ont présenté leur utilisation d’un implant d’angle mandibulaire de forme similaire. Alors que les indications d’augmentation mandibulaire étaient principalement esthétiques et que la chirurgie était réalisée par incisions intra-orales dans la série ci-dessus, Semergidis et al.10 ont récemment présenté leur expérience de l’utilisation d’implants en polyéthylène poreux pour corriger un angle gonial obtus dans les déformations post-traumatiques et post-reconstructives par des incisions externes.

Fig. 1. Valeurs normales en millimètres pour la largeur faciale supérieure, moyenne et inférieure chez les hommes adultes caucasiens nord-américains (âgés de 19 à 25 ans) (n = 109) et les jeunes femmes adultes (n = 199).1 La distance bitemporale est mesurée à partir du frontotemporal, qui est le point de chaque côté du front, latéralement à partir de l’élévation de la linea temporalis. La distance bizygomatique est mesurée de zygion à zygion, qui est le point le plus latéral de chaque arcade zygomatique. La distance bigoniale est mesurée du gonion au gonion, qui est le point le plus latéral de l’angle mandibulaire proche du gonion osseux.

Cet article décrit l’utilisation d’implants alloplastiques pour augmenter les dimensions squelettiques chez des patients présentant des mandibules de taille normale et sous-développées. La conception des implants, la technique d’implantation et l’expérience de leur utilisation sont présentées. Cet article montre que des modifications esthétiques favorables peuvent être apportées au tiers inférieur du visage avec une procédure ambulatoire associée à un faible taux de morbidité.

LES IMPLANTS

Deux modèles de base d’implants ramus et corporels ont été utilisés, seuls ou en combinaison avec des implants à menton allongé, en fonction des besoins esthétiques du patient. À ce jour, tous les implants ramus et corporels ont été fabriqués en polyéthylène poreux (Porex Surgical, College Park, Ga.), alors que les implants du menton ont été réalisés en polyéthylène poreux ou en silicone et produits par divers fabricants. Un implant est principalement utilisé pour augmenter la largeur faciale inférieure en augmentant le ramus mandibulaire et le corps postérieur. Sa configuration et ses dimensions sont présentées à la figure 3.

L’autre implant est utilisé pour augmenter la mandibule congénitalement déficiente. Ses dimensions sont présentées à la figure 4. Il diffère de l’autre implant de plusieurs manières. En plus d’augmenter le ramus et le corps postérieur, sa plus grande longueur (A) lui permet d’augmenter le corps antérieur de la mandibule. Il augmente donc non seulement la largeur mandibulaire postérieure mais également antérieure. Sa projection effilée au-delà du bord inférieur de la mandibule (C et E) lui permet de modifier l’inclinaison du plan de la bordure mandibulaire. Parce qu’il dépasse également la bordure postérieure, en plus de s’étendre au-delà de son bord inférieur du ramus, il peut diminuer l’obliquité de l’angle mandibulaire. Toutes les dimensions de l’implant peuvent être ajustées pour répondre aux besoins esthétiques du patient.

Des implants à menton étendu sont couramment utilisés chez les patients traités pour insuffisance mandibulaire. Ils peuvent être taillés et positionnés pour répondre aux besoins esthétiques du patient (Fig. 5).

PLANIFICATION PRÉOPÉRATOIRE

L’examen physique est l’élément le plus important de l’évaluation et de la planification préopératoires. L’examen de photographies postéro-intérieures et latérales grandeur nature avec le patient peut être utile lors de la discussion de préoccupations et d’objectifs esthétiques. Pour permettre au patient de comprendre l’ampleur et la portée de l’augmentation, il est utile de disposer d’échantillons d’implants à démontrer sur un crâne modèle et d’appliquer ces implants sur la zone relative du visage du patient.

Les céphalogrammes postéro-intérieurs et latéraux fournissent des données qui aident le chirurgien à déterminer comment la dimension de l’implant peut être modifiée pour s’adapter au mieux au patient. En général, cependant, la taille et la position de l’implant sont en grande partie des jugements esthétiques. On prévoit un rapport d’augmentation d’environ 1:1 à la projection résultante.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Cette procédure se fait sous anesthésie générale par intubation nasotrachéale. Le visage et la cavité buccale sont préparés avec une solution d’iode après la mise en place d’un paquet de gorge. Le site opérationnel est infiltré avec Vkoo.ooo solution d’épinéphrine pour fournir une hémostase.
Une généreuse incision de la muqueuse intra-orale est pratiquée pour exposer le ramus et le corps de la mandibule. Il est réalisé à au moins 1 cm au-dessus du sulcus sur sa face labiale (Fig. 6). Le ramus antérieur et le corps de la mandibule sont libérés de leurs tissus mous. Si la zone mentale est également augmentée, une incision sous-mentale est pratiquée pour l’accès et l’exposition de la mandibule antérieure. Le nerf alvéolaire inférieur est visualisé lorsqu’il sort de son foramen pour éviter sa blessure. Il est important de libérer les bords inférieur et postérieur de la mandibule des attaches des tissus mous pour permettre la pose de l’implant.
Tel que déterminé par l’évaluation préopératoire, l’implant est coupé avec un scalpel avant sa mise en place sur la mandibule.

Fig. 2. Contour des tissus mous et configuration squelettique du patient présentant un déficit mandibulaire avec malocclusion de classe II.Â

Fig. 3. Configuration et dimensions du ramus mandibulaire et de l’implant corporel postérieur utilisés pour augmenter la largeur faciale inférieure. La fixation par vis garantit la position et assure l’application de l’implant sur le squelette.

Fig. 4. La configuration et la dimension du ramus mandibulaire et de l’implant corporel mandibulaire utilisé pour augmenter la mandibule déficiente. Parce qu’il s’étend au-delà de la bordure postérieure du ramus et du bord inférieur du ramus et du corps, il ferme l’angle mandibulaire et diminue le plan de la bordure mandibulaire. Le fixadon à vis garantit le posidon et assure l’application de l’implant sur le squelette

Fig. 5. Vue axiale de la mandibule montrant deux combinaisons d’implants possibles. À droite se trouve une simulation de l’implant illustré à la figure 3 utilisé en combinadon avec un implant préjowl.17 Sur le côté gauche, un implant similaire à celui utilisé à la figure 4 est associé à un implant de menton étendu. Cette association peut être utilisée chez les patients présentant un déficit mandibulaire de classe II.

Fig. 6. L’incision de la muqueuse intra-orale est pratiquée le long du ramus et du corps postérieur de la mandibule. Il est fait à environ 1 cm au-dessus du sulcus sur sa face labiale.

Pour assurer la mise en place souhaitée de l’implant et son application à la surface de la mandibule, l’implant est fixé à la mandibule avec des vis en titane à perçage automatique (Synthes, Paoli, Pa.). Des incisions à l’arme blanche (2 à S mm) sont pratiquées dans la peau du cou sous la bordure inférieure de la mandibule. Le tournevis est ensuite manipulé doucement à travers les tissus mous intermédiaires et dans le champ opératoire (Fig. 7). Cela permet une fixation stratégique par vis unicorticale de l’implant à la mandibule (Fig. 8). Habituellement, deux ou trois vis sont utilisées pour effacer les espaces entre la mandibule et l’implant. Des vis sont placées pour éviter le chemin prévu du nerf alvéolaire inférieur avant sa sortie du foramen mental.

Il est crucial d’adoucir les transitions entre l’implant et la mandibule, en particulier lorsque l’implant s’étend au-delà du bord inférieur de la bordure mandibulaire antérieure. Les décalages entre l’implant et la mandibule dans cette zone peuvent être visibles chez les patients minces. La fixation par vis des implants permet un remodelage final au scalpel ou à la bavure mécanique avec les implants en place.

Fig. 7. (À gauche) Une incision à l’arme blanche est pratiquée dans la peau du cou pour permettre la mise en place transcutanée d’un tournevis pour la fixation de l’implant. Le tournevis est manipulé à travers les tissus mous entre la peau et le champ opératoire. Vue oblique (au centre) de l’implant. Vue latérale (droite) de l’implant.

Fig. 8. La vue transversale montre la fixation par vis unicorticale de l’implant à la surface antérieure de la mandibule

L’incision est fermée en deux couches avec des sutures résorbables. On prend soin d’evert les bords de la muqueuse. Ni le champ opératoire ni les implants n’ont été traités avec des solutions antibiotiques. Un pansement externe élastoplastique est utilisé pour aider à appliquer les tissus mous sur l’implant et éviter la formation d’hématomes.

Les patients reçoivent des antibiotiques à large spectre (céphalosporines) par voie intraveineuse immédiatement avant l’intervention. Les antibiotiques oraux sont administrés pendant 5 jours après l’opération.
Un régime liquide est prescrit pour les 3 premiers jours après l’opération et un régime doux pour les 5 prochains jours. Des lavages buccaux fréquents sont conseillés ainsi qu’un brossage des dents très prudent.

EXPÉRIENCE CLINIQUE

Depuis 1994, 11 patients ont subi une augmentation alloplastique du ramus mandibulaire et du corps avec des implants en polyéthylène poreux. Il y a eu six femmes et cinq hommes. L’âge moyen a été de 30 ans avec une fourchette de 21 à 52 ans. Trois patients avaient des relations squelettiques normales mais ont subi une augmentation pour augmenter la largeur du visage. Quatre patients avaient subi une correction orthodontique de la malocclusion dentaire de classe II et avaient souhaité camoufler leur déficit mandibulaire. Trois patients présentaient une asymétrie post-traumatique et le troisième présentait une asymétrie due à une microsomie hémifaciale. Le suivi a varié de 3 mois à 4 ans avec une moyenne de 2 ans.Il n’y a eu aucune infection et aucune exposition à l’implant. Il n’y a pas eu de déficits moteurs ou sensoriels permanents. Une patiente a dû être réopérée à 1 semaine pour corriger l’asymétrie et une mauvaise transition entre la bordure mandibulaire et l’aspect le plus antérieur de l’implant. À l’exception de ce patient, tous les patients ont été satisfaits de leur pa
pearance après leur chirurgie initiale.Des exemples représentatifs de patients sont présentés dans les figures 9 à 12.

DISCUSSION

L’augmentation mandibulaire avec des implants en polyéthylène poreux tels que décrits dans cet article a fourni des résultats esthétiques prévisibles avec

Fig. 9. Un acteur masculin de 30 ans avec des dimensions faciales normales et une occlusion dentaire de classe I souhaitait plus de renforcement de sa mâchoire et a demandé une augmentation du menton. Après évaluation, une augmentation du ramus mandibulaire et du corps postérieur avec les implants décrits à la figure 3 a été réalisée ainsi qu’une rhinoplastie tertiaire. (Ci-dessus, à gauche) Vues frontales préopératoires et (ci-dessus, à droite) postopératoires de 6 mois. (Centre, gauche) Vues latérales préopératoires et (centre, droite) postopératoires de 6 mois. (Ci-dessous, à gauche) préopératoires et (ci-dessous, à droite) Vues oculaires postopératoires de 6 mois.

Fig. 10. Un homme de 52 ans présentant des dimensions squelettiques normales et une occlusion dentaire de classe I souhaitait une définition accrue de la mandibule. Il était satisfait de la projection de son menton. Le ramus mandibulaire et l’augmentation du corps ont été réalisés avec un implant mandibulaire (Fig. 3) et un implant en silicone étendu divisé, profilé et positionné pour augmenter la mandibule antérieure ou la zone du sulcus pré-maxillaire, comme décrit par Mittleman.17 La configuration représentée sur le côté droit de la figure 5 est similaire à celle utilisée chez ce patient. (Ci-dessus, à gauche) Vues frontales préopératoires et (ci-dessus, à droite) 6 mois postopératoires, (Ci-dessous, lejl) Vues latérales préopératoires et (ci-dessous, à droite) 6 mois postopératoires.

morbidité minimale. Les méthodes alternatives d’augmentation mandibulaire comprennent l’utilisation d’ostéotomies, de greffes onlay autogènes et d’autres matériaux alloplastiques. Ces autres options de traitement ainsi que la justification et les nuances des méthodes présentées ici sont discutées. Pour les patients qui ont des relations squelettiques faciales normales mais qui souhaitent une augmentation de leur largeur faciale inférieure, une ostéotomie sagittale du ramus avec greffes osseuses interposées entre les cortex a été réalisée. Cette procédure a été signalée comme techniquement démantalisante, longue et coûteuse.511 Il est donc rarement clone. L’augmentation de la mandibule postérieure avec des greffes osseuses autogènes a été abandonnée en raison du succès variable dû à la résorption imprévisible des greffes onlay autogènes.5,11

Fig. 12. Une femme de 26 ans présentant des relations squelettiques faciales normales et une occlusion dentaire de classe I souhaitait une angularité et une définition accrues de sa face médiane et de sa face inférieure malaires. L’augmentation malaire a été réalisée avec de petits implants malaires de conception M (Porex Surgical, College Park, Ga.). La configuration représentée sur le côté droit de la figure 5 est similaire à celle utilisée chez ce patient. Une augmentation du ramus mandibulaire, du corps et du préjowl a été réalisée. {Ci-dessus, à gauche)Préopératoire

La méthode classique de correction de la malocclusion dentaire de classe II chez les patients présentant un déficit mandibulaire important, en plus du traitement orthodontique préopératoire et postopératoire, implique une ostéotomie sagittale du ramus fendu et une génioplastie à avancement glissant, avec impaction maxillaire possible Le Fort I. Cette combinaison de procédures est idéale en ce qu’elle peut fournir un

Fig. 11. Une femme de 21 ans qui avait subi une correction orthodontique de sa malocclusion de classe II souhaitait une amélioration du contour nasal et mandibulaire. Rhinoplastie de réduction et augmentation mandibulaire avec ramus mandibulaire et implants corporels (Fig. 4) ont été réalisées, avec une augmentation anatomique prolongée du menton. La configuration utilisée sur le côté gauche de la figure 5 est similaire à celle des vues frontales postopératoires de 6 mois du cmpl à droite. (vues latérales postopératoires. m ce patient. {Ci-dessus, à gauche)Préopératoire et {ci-dessus, à gauche) préopératoire et {ci-dessous, à droite)relation dentaire de classe I de 6 mois tout en normalisant le contour squelettique. Chez les patients présentant un déficit mandibulaire dont la malocclusion a été corrigée par l’orthodontie seule, l’ostéotomie mandibulaire perturberait ces relations dentaires, nécessitant un traitement orthodontique périopératoire étendu. Ce type de traitement est à la fois coûteux et long. L’augmentation alloplastique de la mandibule peut fournir un effet visuel similaire à celui de l’ostéotomie sagittale avec une intervention chirurgicale ambulatoire qui évite toute autre manipulation dentaire.

Les mesures anthropométriques fournies par Farkas1 (Fig. 1) aider à comprendre notre interprétation visuelle des patients masculins et féminins présentant une morphologie et des dimensions mandibulaires normales qui subissent une augmentation mandibulaire. Ces données montrent que toutes les dimensions faciales transversales sont plus grandes chez les hommes que chez les femmes et que la grande distance est la dimension faciale transversale qui présente la plus grande différence entre les sexes. Ces données révèlent également que la différence entre la largeur bigoniale et la largeur bizygomatique est plus grande chez les femmes (36 mm) que chez les hommes (34 mm). En d’autres termes, le tiers inférieur des visages des femmes a tendance à être absolument et relativement plus étroit que celui des hommes. Par conséquent, lorsque les mandibules mâles normales subissent une augmentation, elles peuvent être perçues comme plus fortes (Fig. 9 et 10). Cependant, lorsque les mandibules femelles normales subissent une augmentation, elles peuvent être perçues comme masculinisées (Fig. 12).

D’autres biomatériaux utilisés pour l’augmentation mandibulaire comprennent le Proplast5 et le silicone.6,9 Dans une série de 22 patients opérés sur une période de 4 ans, Whitaker5 n’a rapporté aucune infection et une exposition intra-orale chez un patient qui avait déjà été irradié pour un rhabdomyosarcome. A l’aide d’implants en silicone, Aiche6 a enregistré deux infections sans indiquer le nombre de cas pratiqués. Semergidis et al. aucune infection n’a été rapportée chez 18 patients ayant subi une augmentation mandibulaire avec des implants en polyéthylène poreux placés par excisions externes.10 Il n’y a eu aucune infection chez notre petite série de patients, malgré le fait que les gros implants ont été placés dans une position relativement dépendante par des incisions intra-orales. Une faible incidence d’infection a été rapportée avec l’utilisation de polyéthylène poreux pour la reconstruction d’autres zones du squelette facial.12-16

Plusieurs étapes techniques sont censées minimiser la morbidité et optimiser le résultat esthétique au cours de cette procédure. Ceux-ci impliquent un placement et une fermeture précis de l’incision, l’évitement de la formation d’hématomes et l’application de l’implant sur la mandibule.

L’incision intra-orale est pratiquée à au moins 1 cm au-dessus du sillon. Cela limite la probabilité que la salive accumulée percole à travers les défauts de fermeture de la plaie et contamine le site opératoire. Une fermeture de la plaie à deux couches avec soin pour éviter les bords de la muqueuse réduit également le risque de contamination du site opératoire au début de la période postopératoire.

La fixation par vis de l’implant à la mandibule présente plusieurs avantages. Il empêche tout déplacement de l’implant. Il assure également l’application de l’implant à la surface de la mandibule. Parce que chaque mandibule a une topographie de surface unique et variable, un implant non conforme laissera des espaces entre l’implant et la mandibule. Ces lacunes sont problématiques pour deux raisons. L’espace entre l’implant et la mandibule équivaut à une augmentation supplémentaire. Cela peut entraîner une augmentation excessive et des asymétries. Les lacunes sont également des espaces potentiels pour la formation d’hématomes et de séromes. Enfin, la fixation par vis permet un remodelage final avec l’implant en position. Ce remodelage final est particulièrement important lorsque la face antérieure de l’implant s’interface avec le corps de la mandibule. Toute étape entre l’implant et la mandibule sera palpable et éventuellement visible chez les patients à peau fine. Les cicatrices de 2 à 3 mm dans la peau du cou résultant des incisions de la plaie à l’arme blanche pour la mise en place de vis (Fig. 7, à gauche) n’ont pas été visibles chez un patient ou n’ont pas été objectés par un patient.

CONCLUSIONS

L’augmentation du ramus et du corps de la mandibule avec des implants en polyéthylène poreux fixés à l’aide de vis a été efficace pour augmenter la distance bigoniale chez les patients présentant une anatomie mandibulaire normale qui souhaitent une augmentation de la largeur faciale inférieure. Lorsqu’ils sont utilisés en conjonction avec des implants de menton étendus, le corps mandibulaire et les implants ramus peuvent camoufler efficacement la mandibule déficiente.

Michael J. Yaremchuk, MD
Division de Chirurgie Plastique Hôpital général du Massachusetts, WACC-453 Boston, Massachusetts. 02114 myaremchuk @ partenaires. com

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