porøse polyethylenimplantater er tilgængelige, der er designet til at forøge mandibular ramus og krop. De kan bruges til at øge den bigoniale afstand hos patienter med normal mandibulær anatomi, der ønsker en stigning i lavere ansigtsbredde. Når de anvendes i kombination med udvidede hageimplantater, kan de camouflere skeletkonturinsufficiens forbundet med KLASSE II mandibular mangel. Implantaterne placeres gennem intraorale indsnit og fastgøres med titaniumskruer. I en klinisk erfaring med 11 patienter over 6 år har denne teknik vist sig at være sikker og effektiv. (Plasl. Rcconstr. Surg. 106: 697, 2000.)

Alloplastisk forøgelse af mandibular ramus og krop kan have en dramatisk indvirkning på udseendet af den nederste tredjedel af ansigtet. To patientpopulationer har haft deres æstetiske bekymringer tilfredse med mandibulære augmentationsprocedurer. En gruppe har mandibulære dimensioner, der vedrører de øverste og midterste tredjedele af ansigtet inden for det normale interval (Fig. Jeg).1 disse patienter opfatter et bredere nedre ansigt som en forbedring af deres udseende. Patienter i denne behandlingsgruppe har ofte et ønske om at efterligne udseendet af modeller, skuespillere og skuespillerinder, der har et defineret, vinklet nedre ansigt. Denne patientgruppe drager fordel af implantater designet til at forøge Ramus og bageste krop af mandiblen og dermed øge den bigoniale afstand.

den anden store gruppe af patienter, der drager fordel af forstærkning af mandibulær ramus og krop, inkluderer de patienter med skelet mandibulær mangel. 5 procent af den samlede amerikanske befolkning har skelet mandibulær mangel, hvilket resulterer i et KLASSE II okklusalt problem (Fig. 2).2 flertallet af disse patienter (ca.80 procent) kan få deres tandforhold normaliseret gennem ortodontisk tandbevægelse. De resterende 20 procent, eller 1 procent af den samlede befolkning, har mandibulær mangel, der er så alvorlig, at kirurgisk mandibulær fremskridt ville være nødvendig for at rette op på det.2 de patienter, der har deres malocclusion behandlet med ortodonti alene, har mandibulære skeletmangler, som kan deformere. Skeletanatomien forbundet med mandibulær mangel, som kan camoufleres med implantater designet til at forøge Ramus og krop af mandiblen, inkluderer den stumpe mandibulære vinkel med stejlt mandibulært plan samt de nedsatte lodrette og tværgående ramusdimensioner. Tilsætningen af et udvidet hakimplantat vil camouflere den dårligt fremspringende hage.

de begreber,der præsenteres i denne artikel, er udviklet fra dem fra Terino, 3-4 Hvidmand / krit og AIChE.6 Alloplastisk forstærkning af mandiblen var indtil for nylig begrænset til at øge projektionen af mentum med små implantater.7,8 Terino8 – 4 udviklede udvidede hageimplantater, der ikke kun forstærkede det centrale mentum, men også den mandibulære krop. Denne type implantat udvidede den forreste kæbe linje ud over at øge fremspringet af hagen. Hvidaker5 beskrev sin erfaring med et bageste implantat designet specielt til at øge den nedre ansigtsbredde. Aiche6 beskrev et implantat til den mandibulære vinkel, der forstærkede dette område i tre dimensioner. Taylor og Teenier9 præsenterede deres brug af et lignende formet mandibulært vinkelimplantat. Mens indikationerne for mandibular augmentation primært var æstetiske, og operationen blev udført gennem intraorale snit i ovenstående serie, Semergidis Karrus et al.10 præsenterede for nylig deres erfaring med brugen af porøse polyethylenimplantater til at korrigere en stump gonialvinkel i posttraumatiske og postrekonstruktive deformiteter gennem eksterne snit.

Fig. 1. Normale værdier i millimeter for øvre, midterste og nedre ansigtsbredde hos nordamerikanske kaukasiske voksne mænd (i alderen 19 Til 25) (n = 109) og unge voksne kvinder (n = 199).1 Bitemporal afstand måles fra frontotemporal, som er punktet på hver side af panden, lateralt fra højden af linea temporalis. Det er en af de mest almindelige årsager til, at en person er i stand til at bestemme, om en person er i stand til at bevæge sig. Den bigoniale afstand måles fra gonion til gonion, som er det mest laterale punkt i den mandibulære vinkel tæt på den benede gonion.

denne artikel beskriver brugen af alloplastiske implantater til at forøge skeletdimensioner hos patienter med både normal størrelse og underudviklede mandibler. Implantatdesign, implantationsteknik og erfaring med deres anvendelse præsenteres. Denne artikel viser, at der kan foretages gunstige æstetiske ændringer i den nederste tredjedel af ansigtet med en ambulant procedure forbundet med en lav sygelighed.

implantaterne

to grundlæggende design af ramus-og kropsimplantater er blevet brugt, alene eller i kombination med udvidede hageimplantater, afhængigt af patientens æstetiske behov. Til dato er alle Ramus-og kropsimplantater lavet af porøs polyethylen (Poreks kirurgisk, College Park, Ga.), mens hakimplantaterne er fremstillet af porøs polyethylen eller silikone og produceret af forskellige producenter. Et implantat bruges primært til at øge den nedre ansigtsbredde ved at forstærke den mandibulære ramus og den bageste krop. Dens konfiguration og dimensioner er vist i figur 3.

det andet implantat bruges til at forøge den medfødt mangelfulde underkæbe. Dens dimensioner er præsenteret i figur 4. Det adskiller sig fra det andet implantat på flere måder. Ud over at øge ramus og bageste krop tillader dens større længde (A) det at forøge den forreste krop af mandiblen. Det øger derfor ikke kun den bageste, men også den forreste mandibulære bredde. Dens tilspidsende fremspring ud over underkanten af underkæben (C og E) gør det muligt at ændre hældningen af mandibularplanet. Fordi det også rager ud over den bageste grænse, ud over at strække sig ud over dens ringere kant af ramus, kan det mindske hældningen af den pristiske mandibulære vinkel. Alle dimensioner af implantatet kan trimmes for at imødekomme patientens æstetiske behov.

udvidede hakimplantater anvendes rutinemæssigt til patienter, der behandles for mandibulær mangel. De kan trimmes og placeres for at imødekomme patientens æstetiske behov (Fig. 5).

Preoperativ planlægning

fysisk undersøgelse er det vigtigste element i præoperativ vurdering og planlægning. Gennemgang af livsstørrelse posteroanterior og laterale fotografier med patienten kan være nyttigt, når man diskuterer æstetiske bekymringer og mål. For at give patienten mulighed for at forstå omfanget og omfanget af augmentation er det nyttigt at have prøveimplantater til rådighed til at demonstrere på en modelskalle og anvende disse implantater på det relative område af patientens ansigt.Posteroanterior og lateral cephalogrammer giver data, der hjælper kirurgen med at bestemme, hvordan implantatets dimension kan ændres, så den passer bedst til patienten. Generelt er implantatets størrelse og placering imidlertid stort set æstetiske vurderinger. 1: 1 forholdet mellem augmentation og resulterende projektion forventes.

operativ teknik

denne procedure udføres under generel anæstesi ved anvendelse af nasotracheal intubation. Ansigtet og mundhulen fremstilles med en jodopløsning efter placering af en halspakke. Det operative sted er infiltreret med Vkoo.OOO epinephrinopløsning til tilvejebringelse af hæmostase.
et generøst intraoral slimhindesnit er lavet for at udsætte ramus og krop af mandiblen. Den er lavet mindst 1 cm over sulcus på sin labiale side (Fig. 6). Den forreste ramus og krop af mandiblen frigøres fra deres bløde væv. Hvis det mentale område også forstærkes, foretages et submentalt snit for adgang og eksponering af den forreste mandibel. Den underordnede alveolære nerve visualiseres, når den forlader sin foramen for at undgå dens skade. Det er vigtigt at frigøre både de underordnede og bageste grænser af mandiblen af blødt vævstilbehør for at muliggøre implantatplacering.
som bestemt ved præoperativ vurdering trimmes implantatet med en skalpel, inden det placeres på mandiblen.

Fig. 2. Blødt væv kontur og skelet konfiguration af patient med mandibular mangel med KLASSE II malocclusion.

Fig. 3. Konfiguration og dimensioner af mandibular ramus og bageste kropsimplantat, der bruges til at øge den nedre ansigtsbredde. Skruefiksering garanterer position og sikrer anvendelse af implantat på skelet.

Fig. 4. Konfiguration og dimension af mandibular ramus og mandibular body implant bruges til at forøge den mangelfulde mandible. Fordi den strækker sig ud over den bageste kant af ramus og ringere kant af ramus og krop, lukker den mandibular vinkel og mindsker planet for mandibular grænsen. Skruefastgørelsesadon garanterer posidon og sikrer anvendelse af implantat på skelet

Fig. 5. Aksialt billede af mandibel, der viser to mulige implantatkombinationer. Til højre er en simulering af implantatet illustreret i figur 3, der anvendes i combinadon med et præjylleimplantat.17 på venstre side kombineres et implantat svarende til det, der anvendes i figur 4, med et udvidet hageimplantat. Denne kombination kan anvendes til patienter med KLASSE II mandibulær mangel.

Fig. 6. Intraoral slimhinde snit er lavet langs ramus og posterior krop af mandibel. 1 cm over sulcus på sin labiale side.

for at sikre den ønskede placering af implantatet og dets påføring på overfladen af underkæben fastgøres implantatet til underkæben med selvboring, titaniumskruer (Synthes, Paoli, Pa.). Stiksår indsnit (2 til S mm) er lavet i nakkehuden under underkæben. Skruetrækkeren manipuleres derefter forsigtigt gennem det mellemliggende bløde væv og ind i det operative felt (Fig. 7). Dette muliggør strategisk unicortical skruefiksering af implantatet til underkæben (Fig. 8). Normalt bruges to eller tre skruer til at udslette eventuelle huller mellem mandiblen og implantatet. Skruer er placeret for at undgå den forventede vej for den ringere alveolære nerve før dens udgang fra den mentale foramen.

det er afgørende at blødgøre eventuelle overgange mellem implantatet og underkæben, især hvor implantatet strækker sig ud over den forreste mandibulære grænse. Eventuelle trin mellem implantatet og underkæben i dette område kan være synlige hos tynde patienter. Skruefiksering af implantaterne tillader skalpel eller mekanisk burr endelig konturering med implantaterne på plads.

Fig. 7. (Til venstre) der foretages et stiksår i nakkehuden for at muliggøre transkutan placering af en skruetrækker til implantatfiksering. Skruetrækkeren er gendy manipuleret gennem det bløde væv mellem huden og det operative felt. (Center) skråt billede af implantat. (Højre) sidebillede af implantat.

Fig. 8. Cross secuonal visning viser unicortical skrue fiksering af implantat til forreste overflade af underkæben

snittet er lukket i to lag med absorberbare suturer. Pas på at vende slimhindekanterne. Hverken det operative felt eller implantaterne er blevet behandlet med antibiotiske opløsninger. En elastoplastisk ekstern forbinding bruges til at hjælpe med at påføre det bløde væv på implantatet og undgå dannelse af hæmatom.

patienter administreres bredspektret antibiotika (cephalosporiner) intravenøst umiddelbart før proceduren. Orale antibiotika administreres i 5 dage postoperativt.
En flydende diæt ordineres i de første 3 dage postoperativt og en blød diæt i de næste 5 dage. Hyppige mundvask anbefales såvel som meget omhyggelig tandbørstning.

klinisk erfaring

siden 1994 har 11 patienter gennemgået alloplastisk forøgelse af mandibular ramus og krop med porøse polyethylenimplantater. Der har været seks kvinder og fem mænd. Gennemsnitsalderen har været 30 år med en rækkevidde på 21 Til 52 år. Tre patienter havde normale skeletforhold, men gennemgik forstærkning for at øge ansigtsbredden. Fire patienter havde haft ortodontisk korrektion af klasse II dental malocclusion og ønsket camouflage af deres mandibulære mangel. Tre patienter havde posttraumatisk asymmetri, og den tredje patient havde asymmetri på grund af hemifacial mikrosomi. Opfølgningen har varieret fra 3 større måneder til 4 år med et gennemsnit på 2 flere år.- Der har ikke været nogen infektioner og ingen implantat-eksponeringer. Der har ikke været nogen permanente motor-eller sensoriske underskud. En kvindelig patient, karrus, krævede reoperation efter 1 uge for at korrigere asymmetri og dårlig overgang mellem den mandibulære grænse og det mest forreste aspekt af implantatet. Med undtagelse af denne patient har alle patienter været tilfredse med deres ap
udseende efter deres første operation.De repræsentative patienteksempler er vist i figur 9 til 12.

diskussion

Mandibular augmentation med porøse polyethylenimplantater som beskrevet i denne artikel har givet forudsigelige æstetiske resultater med

Fig. 9. En 30-årig mandlig skuespiller med normale ansigtsdimensioner og klasse i-tandokklusion ønskede mere kroststyrke til hans kæbe og anmodede om hageforstørrelse. Efter evaluering blev der udført en mandibulær ramus og posterior kropsforstørrelse med implantaterne beskrevet i figur 3 såvel som en tertiær rhinoplastik. (Over, venstre) præoperativ og (over, højre) 6-måneders postoperative frontale synspunkter. (Center, venstre) præoperativ og (center, højre) 6-måneders postoperativ lateral udsigt. (Under, venstre) præoperativ og (under, højre) 6-måneders postoperativ orm, der ser på øjnene.

Fig. 10. En 52-årig mand med normale skeletdimensioner og klasse i dental okklusion ønskede øget definition af mandiblen. Han var tilfreds med fremspringet af hagen. Mandibular ramus og kropsforstørrelse blev udført med et mandibulært implantat (Fig. 3) og et udvidet silikoneimplantat opdelt, kontureret og placeret til at forøge det forreste mandible-eller præ-sulcus-område som beskrevet af Mittleman.17 konfigurationen afbildet på højre side af figur 5 svarer til den, der anvendes i denne patient. (Over, venstre) præoperativ og (over, højre) 6-måneders postoperative frontale synspunkter, (under, lejl) præoperativ og (under, højre) 6-måneders postoperative laterale synspunkter.

minimal sygelighed. Alternative metoder til kurr mandibular augmentation inkluderer brugen af
osteotomier, autogene Onlay-transplantater og andre alloplastiske materialer. Disse andre muligheder for behandling samt begrundelsen og nuancerne i de metoder, der præsenteres her, diskuteres. For patienter, der har normale ansigtsskeletforhold, men som ønsker en stigning i deres nedre ansigtsbredde, sagittal osteotomi af ramus med knogletransplantater, der er anbragt mellem kortikerne, er blevet udført. Denne kur-procedure er blevet rapporteret som teknisk demantling, tidskrævende og dyr.511 det er derfor sjældent klon. Forstærkning af den bageste mandibel med autogene knogletransplantater blev opgivet på grund af den varierende succes på grund af den uforudsigelige resorption af autogene Onlay-transplantater.5,11

Fig. 12. En 26-årig kvinde med normale ansigtsskeletforhold og klasse i dental okklusion ønskede øget vinkel og definition af hendes malar midface og nedre ansigt. Malar augmentation blev udført med små design m malar implantater (Poreks kirurgisk, College Park, Ga.). Konfigurationen afbildet på højre side af figur 5 svarer til den, der anvendes i denne patient. Mandibular ramus, krop og præjugl augmentation blev udført. {Ovenfor, venstre) præoperativ

den klassiske metode til korrigering af dental malocclusion i klasse II hos patienter med signifikant mandibulær mangel ud over præoperativ og postoperativ ortodontisk behandling involverer sagittal split ramus osteotomi og glidende fremskridt genioplastik med mulig Le Fort i maksillær impaktion. Denne kombination af procedurer er ideel, idet den kan tilvejebringe en

Fig. 11. En 21-årig kvinde, der havde gennemgået ortodontisk korrektion ol hendes klasse II malocclusion ønskede forbedret nasal og mandibular kontur. Reduktion rhinoplasty og mandibular augmentation med mandibular ramus og krop implantater (Fig. 4) blev udført sammen med en udvidet anatomisk hageforstørrelse. Den konfiguration, der er anvendt på venstre kursside i figur 5, svarer til den cmpl højre) 6-måneders postoperative frontale synspunkter. (postoperative laterale synspunkter.M Denne patient. {Ovenfor, venstre) præoperativ og {ovenfor,venstre venstre) præoperativ og {nedenfor, højre) 6-måneders

klasse i dental forhold, mens normalisering af skeletkonturen. Hos patienter med mandibulær mangel, der har fået deres maloklusion korrigeret gennem ortodonti alene, ville mandibulær osteotomi forstyrre disse tandforhold, hvilket kræver omfattende perioperativ ortodontisk behandling. Denne type behandling er både kostbar og tidskrævende. Alloplastisk forstærkning af mandiblen kan give en visuel effekt svarende til den af sagittal osteotomi med en ambulant kirurgisk procedure, der undgår yderligere tandmanipulation.

de antropometriske målinger leveret af Farkas1 (Fig. 1) hjælp til at forstå vores visuelle fortolkning af mandlige og kvindelige patienter med normal mandibulær morfologi og dimensioner, der gennemgår mandibulær forstørrelse. Disse data viser, at alle tværgående ansigtsdimensioner er større hos mænd end hos kvinder, og at den bigoniale afstand er den tværgående ansigtsdimension, der har den største forskel mellem kønnene. Disse data viser også, at forskellen mellem bigonial bredde og bisygomatisk bredde er større hos kvinder (36 mm) end hos mænd (34 mm). Med andre ord, den nederste tredjedel af kvindens ansigter har en tendens til at være absolut og relativt snævrere end mænds. Derfor, når normale mandlige mandibler gennemgår forstærkning, kan de opfattes som stærkere (Fig. 9 og 10). Men når normale kvindelige mandibler gennemgår forstærkning, kan de opfattes som maskuliniserede (Fig. 12).

andre biomaterialer, der anvendes til mandibular augmentation, omfatter Proplast5 og silikone.6,9 i en serie på 22 patienter, der opereres over en 4-årig periode, rapporterede Hvidaker5 ingen infektioner og en intraoral eksponering hos en patient, der tidligere var blevet bestrålet for rabdomyosarkom. Ved hjælp af silikoneimplantater registrerede aiche6 to infektioner uden at angive antallet af udførte tilfælde. Semergidis et al. rapporterede ingen infektioner hos 18 patienter, der havde gennemgået mandibulær forstørrelse med porøse polyethylenimplantater placeret gennem eksterne udskæringer.10 der har ikke været nogen infektioner i vores lille serie af patienter, på trods af at store implantater blev placeret i en relativt afhængig position gennem intraorale snit. Der er rapporteret om en lav forekomst af infektion ved anvendelse af porøs polyethylen til genopbygning af andre områder af ansigtsskeletet.12-16

flere tekniske trin antages at minimere sygelighed og optimere det æstetiske resultat under denne procedure. Disse involverer præcis snitplacering og lukning, undgåelse af hæmatomdannelse og påføring af implantatet på underkæben.

det intraorale snit er lavet mindst 1 cm over sulcus. Dette begrænser sandsynligheden for, at samlet spyt siver gennem eventuelle defekter i sårlukningen og forurener det operative sted. En to-lags sårlukning med omhu for at vende slimhindekanterne reducerer også sandsynligheden for kontaminering af det operative sted i den tidlige postoperative periode.

skruefiksering af implantatet til mandiblen har flere fordele. Det forhindrer enhver forskydning af implantatet. Det sikrer også anvendelse af implantatet på overfladen af mandiblen. Fordi hver mandibel har en unik og varierende overfladetopografi, vil et ikke – overensstemmende implantat efterlade huller mellem implantatet og mandiblen. Disse huller er problematiske af to grunde. Rummet mellem implantatet og underkæben svarer til en yderligere forstærkning. Dette kan føre til overforstørrelse og asymmetrier. Huller er også potentielle rum til dannelse af hæmatom og serom. Endelig giver skruefiksering mulighed for endelig konturering med implantatet i position. Denne endelige konturering er særlig vigtig, hvor det forreste aspekt af implantatet grænseflader med underkæben. Ethvert trin mellem implantatet og underkæben vil være håndgribeligt og muligvis synligt hos tyndhudede patienter. De 2-til 3-mm ar i nakkehuden som følge af stiksår indsnit til skrueplacering (Fig. 7, venstre) har ikke været mærkbar i eller protesteret mod af nogen patient.

konklusioner

forøgelse af Ramus og krop af mandiblen med porøse polyethylenimplantater fastgjort med skruer har været effektiv til at øge den bigoniale afstand hos patienter med normal mandibulær anatomi, der ønsker en stigning i lavere ansigtsbredde. Når det bruges sammen med udvidede hageimplantater, kan mandibular body og ramus implantater effektivt camouflere den mangelfulde mandibel.

Michael J. Yaremchuk,M. D.
Division of Plastic Surgery Massachusetts General Hospital, VACC-453 Boston, masse. 02114 [email protected] com

1. Farkas, L. G. Karsten a: kraniofaciale normer i nordamerikanske kaukasiere fra fødslen (et år) til ung voksenalder. I L. G. Farkas (Red.), Antropometri af hoved og ansigt, 2.udgave. Ny York: Raven Press, 1994.
2 . Det er en af de mest almindelige årsager til, at der er tale om et stort antal mennesker, der ikke er i stand til at leve i en sådan situation, at de ikke er i stand til at leve i en situation, hvor de ikke er i stand til at leve i en situation, hvor de ikke er i stand til at leve i en situation, hvor de ikke er i stand til at leve i en situation, hvor de ikke er i stand til at klare sig. I H. H. Bell, R. R. Proffitog R. P. hvid (Eds.), Kirurgisk korrektion af Dentofacialdeformiteter, Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1980.
3. Terino, E. O. Alloplastic facial contouring: kirurgi af det fjerde plan. Æstetisk Plast. Surg. 16: 195, 1992.
4. Terino, E. O. unikke mandibulære implantater, herunder implantater i lateral og posterior vinkel. Facial Plast. Surg. Clin. Nordpå. 2: 311, 1994.
5. Hvid, L. A. æstetisk forøgelse af den bageste mandibel. Plast. Reconslr. Surg. 87: 268, 1991.
6. AIChE, A. E. Mandibular vinkel implantater. Æstetisk Plast. Surg. 16: 3490, 1992.
7. Millard, D. R. adjungeret i augmentation mentoplasty og korrigerende rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 36: 48, 1965.
8. Pitanguy, I. Augmentation mentoplasty. Plast. Reconstr.Surg. 42: 460, 1968.
9. Taylor, C. O. Og Teenier, T. J. Evaluering og forøgelse af den mandibulære vinkelregion. Facial Plast. Surg. Clin. Nordpå. 3: 329, 1994.
10. Semergidis, T. G., Migliore, S. A. og Sotereanos, G. C.
Alloplastisk forøgelse af mandibulær vinkel. J. Oral Maksillofac. Surg. 54: 1417, 1996.
11. Ousterhout, D. K. Mandibular vinkelforstørrelse og kr. reduktion. Clin. Plast. Surg. 18: 153, 1991.
12. Choi, J. C., Sims, C. D., Casanova, R., Shore, J. V., og karemchuk, M. J. porøst polyethylenimplantat til genopbygning af orbital væg./ Kraniomaksillofac. Traume 1: 42, 1995.
13. T. Rekonstruktion af det brændte ydre øre, der bruger en medpor porøs polyethylen, drejelig spiralramme. Plast. Reconstr. Surg. 91: 811, 1993.
14. Den rolle, som alloplastisk karrus skeletmodifikation spiller i rekonstruktionen af ansigtsforbrændinger. Ann. Plast. Surg. 30: 531, 1993.
15. Rubin, J. P. og Yaremchuk, M. J. komplikationer og toksicider af implanterbare biomaterialer anvendt i ansigtsrekonstruktiv og æstetisk kirurgi: en omfattende gennemgang af litteraturen. Plast. Reconstr. Surg. 100: 1336, 1997.
16. Yaremchuk, M. J. og israelsk, D. Paranasale implantater til korrektion af rettelse af midface-konkavitet. Plast. Reconslr. Surg. 102: 1676, 1998.
17. Mittleman, H. anatomien i den aldrende mandibel og karrus dens betydning for ansigtsløftningskirurgi. Facial Plast. Surg. Clin. Nordpå. 2: 301, 1994.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.