Hay disponibles implantes de polietileno poroso diseñados para aumentar la rama mandibular y el cuerpo. Se pueden utilizar para aumentar la distancia bigonial en pacientes con anatomía mandibular normal que desean un aumento en el ancho facial inferior. Cuando se usan en combinación con implantes de mentón extendidos, pueden camuflar las deficiencias del contorno esquelético asociadas con la deficiencia mandibular de clase II. Los implantes se colocan a través de incisiones intraorales y se fijan con tornillos de titanio. En una experiencia clínica con 11 pacientes mayores de 6 años, esta técnica ha demostrado ser segura y eficaz. (Plasl. Rcconstr. Luchando 106: 697, 2000.)

Alloplastic aumento de la rama mandibular y el cuerpo puede tener un impacto dramático en la apariencia del tercio inferior de la cara. Dos poblaciones de pacientes han satisfecho sus preocupaciones estéticas con los procedimientos de aumento mandibular. Un grupo tiene dimensiones mandibulares que se relacionan con los tercios superior y medio de la cara dentro del rango normal (Fig. Me).1 Estos pacientes perciben una cara inferior más ancha como una mejora de su apariencia. Los pacientes de este grupo de tratamiento a menudo presentan un deseo de emular la apariencia de modelos, actores y actrices que tienen una cara inferior angular definida. Este grupo de pacientes se beneficia de implantes diseñados para aumentar la rama y el cuerpo posterior de la mandíbula y, al hacerlo, aumentar la distancia bigonial.

El otro grupo importante de pacientes que se benefician del aumento de la rama mandibular y del cuerpo incluye a los pacientes con deficiencia mandibular esquelética. Se ha estimado que aproximadamente el 5 por ciento de la población total de los Estados Unidos tiene deficiencia mandibular esquelética que resulta en un problema oclusal de clase II (Fig. 2).2 La mayoría de estos pacientes (aproximadamente el 80 por ciento) pueden normalizar sus relaciones dentales a través del movimiento ortodóntico de los dientes. El 20 por ciento restante, o el 1 por ciento de la población total, tiene deficiencia mandibular que es tan grave que se necesitaría un avance mandibular quirúrgico para corregirla.2 Aquellos pacientes que tienen su maloclusión tratada con ortodoncia sola quedan con deficiencias esqueléticas mandibulares, que pueden ser deformantes. La anatomía esquelética asociada a la deficiencia mandibular, que puede camuflarse con implantes diseñados para aumentar la rama y el cuerpo de la mandíbula, incluye el ángulo mandibular obtuso con plano mandibular empinado, así como la disminución de las dimensiones de la rama vertical y transversal. La adición de un implante de mentón extendido camuflará el mentón que se proyecta mal.

Los conceptos presentados en este artículo se desarrollan a partir de los de Terino,3-4 Whitaker/’ y Aiche.6 El aumento aloplástico de la mandíbula, hasta hace poco, se limitaba a aumentar la proyección del mentón con pequeños implantes.7,8 Terino8 – 4 desarrolló implantes de mentón extendidos que aumentaban no solo el mentón central, sino también el cuerpo mandibular. Este tipo de implante ensanchó la línea de la mandíbula anterior, además de aumentar la proyección de la barbilla. Whitaker5 describió su experiencia con un implante posterior diseñado específicamente para aumentar el ancho facial inferior. Aiche6 describió un implante para el ángulo mandibular que aumentaba esta área en tres dimensiones. Taylor y Teenier9 presentaron el uso de un implante de ángulo mandibular de forma similar. Mientras que las indicaciones para el aumento mandibular fueron principalmente estéticas y la cirugía se realizó a través de incisiones intraorales en la serie anterior, Semergidis et al.10 presentaron recientemente su experiencia con el uso de implantes de polietileno poroso para corregir un ángulo gonial obtuso en deformidades postraumáticas y postreconstructivas a través de incisiones externas.

Fig. 1. Valores normales en milímetros para el ancho facial superior, medio e inferior en hombres adultos caucásicos de América del Norte (de 19 a 25 años) (n = 109) y mujeres adultas jóvenes (n = 199).1 Distancia bitemporal se mide desde frontotemporal, que es el punto a cada lado de la frente, lateralmente desde la elevación de la línea temporal. La distancia bizigomática se mide de cigión a cigión, que es el punto más lateral de cada arco cigomático. La distancia bigonial se mide de gonión a gonión, que es el punto más lateral del ángulo mandibular cerca del gonión óseo.

Este artículo describe el uso de implantes aloplásticos para aumentar las dimensiones esqueléticas en pacientes con mandíbulas de tamaño normal y subdesarrolladas. Se presenta el diseño del implante, la técnica de implantación y la experiencia con su uso. Este artículo muestra que se pueden realizar cambios estéticos favorables en el tercio inferior de la cara con un procedimiento ambulatorio asociado con una baja tasa de morbilidad.

LOS IMPLANTES

Se han utilizado dos diseños básicos de implantes de rama y cuerpo, solos o en combinación con implantes de mentón extendidos, dependiendo de las necesidades estéticas del paciente. Hasta la fecha, todos los implantes ramus y corporales han sido hechos de polietileno poroso (Porex Surgical, College Park, Ga.), mientras que los implantes de mentón han sido hechos de polietileno poroso o silicona y producidos por varios fabricantes. Un implante se utiliza principalmente para aumentar el ancho facial inferior al aumentar la rama mandibular y el cuerpo posterior. Su configuración y dimensiones se presentan en la Figura 3.

El otro implante se utiliza para aumentar la mandíbula congénitamente deficiente. Sus dimensiones se presentan en la Figura 4. Se diferencia del otro implante de varias maneras. Además de aumentar la rama y el cuerpo posterior, su mayor longitud (A) le permite aumentar el cuerpo anterior de la mandíbula. Por lo tanto, aumenta no solo el ancho de la mandíbula posterior sino también anterior. Su disminuyendo proyección más allá del borde inferior de la mandíbula (C y E) le permite cambiar la inclinación del plano mandibular frontera. Debido a que también se proyecta más allá del borde posterior, además de extenderse más allá de su borde inferior de la rama, puede disminuir la oblicuidad del ángulo mandibular. Se pueden recortar todas las dimensiones del implante para satisfacer las necesidades estéticas del paciente.

Los implantes de mentón extendido se utilizan de forma rutinaria en pacientes tratados por deficiencia mandibular. Se pueden recortar y colocar para satisfacer las necesidades estéticas del paciente (Fig. 5).

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

El examen físico es el elemento más importante en la evaluación y planificación preoperatorias. Revisar fotografías posteroanterior y laterales de tamaño natural con el paciente puede ser útil cuando se discuten preocupaciones y objetivos estéticos. Para que el paciente pueda comprender la escala y el alcance del aumento, es útil tener implantes de muestra disponibles para demostrarlos en un modelo de cráneo y aplicarlos en el área relativa de la cara del paciente.

Los cefalogramas posteroanterior y laterales proporcionan datos que ayudan al cirujano a determinar cómo se podría alterar la dimensión del implante para que se adapte mejor al paciente. En general, sin embargo, el tamaño y la posición del implante son en gran medida juicios estéticos. Se prevé una relación aproximadamente de 1:1 entre el aumento y la proyección resultante.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Este procedimiento se realiza bajo anestesia general mediante intubación nasotraqueal. La cara y la cavidad oral se preparan con una solución de yodo después de colocar un paquete para la garganta. El sitio operativo está infiltrado con Vkoo.ooo solución de epinefrina para proporcionar hemostasia.Se realiza una generosa incisión de la mucosa intraoral para exponer la rama y el cuerpo de la mandíbula. Está hecho al menos 1 cm por encima del surco en su lado labial (Fig. 6). La rama anterior y el cuerpo de la mandíbula se liberan de sus tejidos blandos. Si el área mental también está siendo aumentada, se realiza una incisión submentonal para el acceso y la exposición de la mandíbula anterior. El nervio alveolar inferior se visualiza a medida que sale de su foramen para evitar su lesión. Es importante liberar los bordes inferior y posterior de la mandíbula de los accesorios de tejido blando para permitir la colocación del implante.Según lo determinado por la evaluación preoperatoria, el implante se recorta con un bisturí antes de colocarlo en la mandíbula.

Fig. 2. Contorno de tejidos blandos y configuración esquelética del paciente con deficiencia mandibular con maloclusión de clase II.Â

Fig. 3. Configuración y dimensiones de la rama mandibular y el implante corporal posterior utilizado para aumentar el ancho facial inferior. La fijación por tornillo garantiza la posición y asegura la aplicación del implante al esqueleto.

Fig. 4. Configuración y dimensión de la rama mandibular y el implante corporal mandibular utilizado para aumentar la mandíbula deficiente. Debido a que se extiende más allá del borde posterior de la rama y el borde inferior de la rama y el cuerpo, cierra el ángulo mandibular y disminuye el plano del borde mandibular. Fijación de tornillo garantiza posidón y asegura la aplicación del implante al esqueleto

Fig. 5. Vista axial de la mandíbula que muestra dos posibles combinaciones de implantes. A la derecha hay una simulación del implante que se ilustra en la Figura 3 utilizada en combinadon con un implante prejowl.17 En el lado izquierdo, se combina un implante similar al utilizado en la Figura 4 con un implante de mentón extendido. Esta combinación puede utilizarse en pacientes con deficiencia mandibular de clase II.

Fig. 6. La incisión de la mucosa intraoral se realiza a lo largo de la rama y el cuerpo posterior de la mandíbula. Se hace aproximadamente 1 cm por encima del surco en su lado labial.

Para garantizar la colocación deseada del implante y su aplicación en la superficie de la mandíbula, el implante se fija a la mandíbula con tornillos de titanio autoperforantes (Synthes, Paoli, Pa).). Se realizan incisiones en la herida de puñalada (de 2 a S mm) en la piel del cuello debajo del borde inferior de la mandíbula. A continuación, el destornillador se manipula suavemente a través de los tejidos blandos intermedios hasta el campo operatorio (Fig. 7). Esto permite la fijación estratégica por tornillo unicortical del implante a la mandíbula (Fig. 8). Por lo general, se utilizan dos o tres tornillos para borrar cualquier espacio entre la mandíbula y el implante. Se colocan tornillos para evitar la trayectoria anticipada del nervio alveolar inferior antes de su salida del foramen mental.

Es crucial suavizar cualquier transición entre el implante y la mandíbula, particularmente cuando el implante se extiende más allá del borde inferior de la mandíbula anterior. Cualquier escalón entre el implante y la mandíbula en esta área puede ser visible en pacientes delgados. La fijación por tornillo de los implantes permite un contorno final de bisturí o rebabas mecánicas con los implantes en su lugar.

Fig. 7. (Izquierda) Se realiza una incisión de puñalada en la piel del cuello para permitir la colocación transcutánea de un destornillador para la fijación del implante. El destornillador se manipula a través de los tejidos blandos entre la piel y el campo operatorio. Vista oblicua del implante. (Derecha) vista Lateral del implante.

Fig. 8. La vista secuonal cruzada muestra la fijación por tornillo unicortical del implante a la superficie anterior de la mandíbula

La incisión se cierra en dos capas con suturas absorbibles. Se tiene cuidado de evert los bordes de la mucosa. Ni el campo quirúrgico ni los implantes han sido tratados con soluciones antibióticas. Se utiliza un apósito externo elastoplástico para ayudar a aplicar los tejidos blandos al implante y evitar la formación de hematomas.

A los pacientes se les administran antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas) por vía intravenosa inmediatamente antes del procedimiento. Los antibióticos orales se administran durante 5 días después de la operación.Se prescribe una dieta líquida durante los primeros 3 días postoperatorios y una dieta blanda durante los siguientes 5 días. Se recomienda lavarse la boca con frecuencia, así como cepillarse los dientes con mucho cuidado.

EXPERIENCIA CLÍNICA

Desde 1994, 11 pacientes se han sometido a un aumento aloplásico de la rama mandibular y del cuerpo con implantes de polietileno poroso. Ha habido seis mujeres y cinco hombres. La edad media ha sido de 30 años, con un rango de 21 a 52 años. Tres pacientes tenían relaciones esqueléticas normales, pero se sometieron a un aumento para aumentar el ancho facial. Cuatro pacientes habían tenido corrección ortodóncica de maloclusión dental de clase II y deseado camuflaje de su deficiencia mandibular. Tres pacientes tenían asimetría postraumática, y el tercer paciente tenía asimetría debido a microsomía hemifacial. El seguimiento ha oscilado entre 3 meses y 4 años, con un promedio de 2 años. No ha habido infecciones ni exposiciones al implante. No ha habido déficits motores o sensoriales permanentes. Una paciente necesitó una reapertura a la semana 1 para corregir la asimetría y la mala transición entre el borde mandibular y el aspecto más anterior del implante. Con la excepción de este paciente, todos los pacientes han sido satisfechos con su ap
aparición después de su cirugía inicial.En las Figuras 9 a 12 se presentan ejemplos representativos de pacientes.

DISCUSIÓN

El aumento mandibular con implantes de polietileno poroso, como se describe en este artículo, ha proporcionado resultados estéticos predecibles con

Fig. 9. Un actor masculino de 30 años de edad, con dimensiones faciales normales y oclusión dental de clase I, deseaba más «fuerza» en su mandíbula y pedía aumento de mentón. Después de la evaluación, se realizó un aumento de la rama mandibular y del cuerpo posterior con los implantes descritos en la Figura 3, así como una rinoplastia terciaria. Vistas frontales (Arriba, izquierda) preoperatorias y (arriba, derecha) postoperatorias de 6 meses. Vistas laterales (Centro, izquierda) preoperatorias y (centro, derecha) postoperatorias de 6 meses. (Abajo, izquierda) Preoperatorio y (abajo, derecha) Vista postoperatoria de 6 meses de gusano.

Fig. 10. Un hombre de 52 años con dimensiones esqueléticas normales y oclusión dental de clase I deseaba una mayor definición de la mandíbula. Estaba satisfecho con la proyección de su barbilla. La rama mandibular y el aumento corporal se realizaron con un implante mandibular (Fig. 3) y un implante de silicona extendido dividido, contorneado y posicionado para aumentar el área de la mandíbula anterior o el surco del prejov, según lo descrito por Mittleman.17 La configuración representada en el lado derecho de la Figura 5 es similar a la empleada en este paciente. Vistas frontales (Arriba, izquierda) Preoperatorias y (arriba, derecha) de 6 meses de duración, vistas laterales (Abajo, lejl) preoperatorias y (abajo, derecha) de 6 meses de duración.

morbilidad mínima. Los métodos alternativos de aumento mandibular incluyen el uso de osteotomías
, injertos onlay autógenos y otros materiales aloplásticos. Se discuten estas otras opciones para el tratamiento, así como la justificación y los matices de los métodos presentados aquí. Para los pacientes que tienen relaciones esqueléticas faciales normales, pero que desean un aumento de su ancho facial inferior, se ha realizado una osteotomía sagital de la rama con injertos óseos interpuestos entre las cortezas. Se ha informado de que este procedimiento es técnicamente demantling, requiere mucho tiempo y es costoso.511 Es, por lo tanto, raramente clon. El aumento de la mandíbula posterior con injertos óseos autógenos se abandonó debido al éxito variable debido a la reabsorción impredecible de injertos onlay autógenos.5,11

Fig. 12. Una mujer de 26 años con relaciones esqueléticas faciales normales y oclusión dental de clase I deseaba una mayor angularidad y definición de su cara media malar y cara inferior. El aumento de malares se realizó con implantes malares M de diseño pequeño (Porex Surgical, College Park, Ga.). La configuración representada en el lado derecho de la Figura 5 es similar a la empleada en este paciente. Se realizó aumento de rama mandibular, cuerpo y preyowl. {Arriba, izquierda) Preoperatorio

El método clásico de corrección de la maloclusión dental clase II en pacientes con deficiencia mandibular significativa, además del tratamiento de ortodoncia preoperatorio y postoperatorio, implica osteotomía de rama dividida sagital y genioplastia de avance deslizante, con posible impactación maxilar Le Fort I. Esta combinación de procedimientos es ideal, que puede proporcionar una

Fig. 11. Una mujer de 21 años de edad que se había sometido a una corrección ortodóncica de su maloclusión de clase II deseaba mejorar el contorno nasal y mandibular. Rinoplastia de reducción y aumento mandibular con rama mandibular e implantes corporales (Fig. 4), junto con un aumento anatómico extendido del mentón. La configuración empleada en el lado izquierdo de la Figura 5 es similar a la de las vistas frontales a los 6 meses de postoperatorio de la LMP-derecha. (vistas laterales postoperatorias.soy este paciente. {Arriba, izquierda) Preoperatorio y {arriba, izquierda) Preoperatorio y {abajo, derecha) Relación dental de clase I de 6 meses

mientras se normaliza el contorno esquelético. En pacientes con deficiencia mandibular que han tenido su maloclusión corregida a través de ortodoncia sola, la osteotomía mandibular perturbaría estas relaciones dentales, requiriendo un extenso tratamiento de ortodoncia perioperatoria. Este tipo de tratamiento es costoso y requiere mucho tiempo. El aumento aloplástico de la mandíbula puede proporcionar un efecto visual similar al de la osteotomía sagital con un procedimiento quirúrgico ambulatorio que evita cualquier manipulación dental adicional.

Las medidas antropométricas proporcionadas por Farkas1 (Fig. 1) ayudar a comprender nuestra interpretación visual de pacientes masculinos y femeninos con morfología y dimensiones mandibulares normales que se someten a un aumento mandibular. Estos datos muestran que todas las dimensiones faciales transversales son mayores en hombres que en mujeres y que la distancia bigonial es la dimensión facial transversal que tiene la mayor diferencia entre los sexos. Estos datos también revelan que la diferencia entre el ancho bigonial y el ancho bizgomático es mayor en las mujeres (36 mm) que en los hombres (34 mm). En otras palabras, el tercio inferior de los rostros de las mujeres tiende a ser absoluta y relativamente más estrecho que el de los hombres. Por lo tanto, cuando las mandíbulas masculinas normales se someten a un aumento, pueden percibirse como más fuertes (Figs. 9 y 10). Sin embargo, cuando las mandíbulas femeninas normales se someten a un aumento, pueden percibirse como masculinizadas (Fig. 12).

Otros biomateriales utilizados para el aumento mandibular incluyen Proplast5 y silicona.6,9 En una serie de 22 pacientes operados durante un período de 4 años, Whitaker5 no notificó infecciones y una exposición intraoral en un paciente que había sido irradiado previamente para rabdomiosarcoma. Utilizando implantes de silicona, Aiche6 registró dos infecciones sin indicar el número de casos realizados. Semergidis et al. no se notificaron infecciones en 18 pacientes que se habían sometido a un aumento mandibular con implantes de polietileno poroso colocados a través de escisiones externas.10 No ha habido infecciones en nuestra pequeña serie de pacientes, a pesar de que los implantes grandes se colocaron en una posición relativamente dependiente a través de incisiones intraorales. Se ha reportado una baja incidencia de infección con el uso de polietileno poroso para la reconstrucción de otras áreas del esqueleto facial.12-16

Se cree que varios pasos técnicos minimizan la morbilidad y optimizan el resultado estético durante este procedimiento. Estos implican la colocación y el cierre precisos de la incisión, la evitación de la formación de hematomas y la aplicación del implante en la mandíbula.

La incisión intraoral se realiza al menos 1 cm por encima del surco. Esto limita la probabilidad de que la saliva acumulada se filtre a través de cualquier defecto en el cierre de la herida y contamine el sitio de la operación. Un cierre de herida de dos capas con cuidado para evert los bordes de la mucosa también reduce la probabilidad de contaminación del sitio quirúrgico durante el período postoperatorio temprano.

La fijación por tornillo del implante a la mandíbula tiene varios beneficios. Evita cualquier desplazamiento del implante. También asegura la aplicación del implante en la superficie de la mandíbula. Debido a que cada mandíbula tiene una topografía de superficie única y variable, un implante no conforme dejará espacios entre el implante y la mandíbula. Estas lagunas son problemáticas por dos razones. El espacio entre el implante y la mandíbula equivale a un aumento adicional. Esto puede llevar a un aumento excesivo y asimetrías. Los huecos también son espacios potenciales para la formación de hematomas y seromas. Finalmente, la fijación por tornillo permite el contorno final con el implante en posición. Este contorno final es particularmente importante cuando la cara anterior del implante interactúa con el cuerpo de la mandíbula. Cualquier paso entre el implante y la mandíbula será palpable y posiblemente visible en pacientes de piel fina. Las cicatrices de 2 a 3 mm en la piel del cuello resultantes de las incisiones de la herida de puñalada para la colocación del tornillo (Fig. 7, izquierda) no se han notado en ningún paciente ni se han opuesto a él.

CONCLUSIONES

El aumento de la rama y el cuerpo de la mandíbula con implantes de polietileno poroso fijados con tornillos ha sido eficaz para aumentar la distancia bigonial en pacientes con anatomía mandibular normal que desean un aumento de la anchura facial inferior. Cuando se usa junto con implantes de mentón extendidos, los implantes de cuerpo mandibular y rama pueden camuflar eficazmente la mandíbula deficiente.

Dr. Michael J. Yaremchuk, División de Cirugía Plástica del Hospital General de Massachusetts, WACC – 453 Boston, Mass. 02114 myaremchuk @ partners. com

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