egy 43 éves beteg éppen elhagyta az irodát. Az alapellátási orvosa kötelességtudóan értékelte a homályos hasi fájdalomra vonatkozó közelmúltbeli panaszát hasi ultrahanggal. A vese többszörös, kicsi, punctate hyperechoic elváltozásait a vesekövek szempontjából aggályosnak tekintették, és hasi számítógépes tomográfiát (CT) rendeltek el, hogy jobban körülhatárolják ezeket a “veseköveket”. A CT-jelentés “több kétoldalú punctate meszesedést tárt fel, amelyek megfelelnek a lehetséges nephrolithiasisnak a nephrocalcinosissal szemben”, és a beteget urológiai klinikára utalták további értékelés céljából. Klinikánkon a beteget kihallgatták és megvizsgálták, és a vizsgálatot gondosan megvizsgálták. A beteg tagadta a vesegörcs tüneteit, a fizikai vizsgálat pedig nem mutatott costovertebralis szögérzékenységet. Nem volt hydronephrosis vagy vizeletelzáródás jele a vizsgálaton, és Randall plakkok és nephrocalcinosis diagnózisát adtuk meg. A beteget megnyugtatták, hogy nincsenek kövek, amelyeket kezelni kell, és nincs szükség műtétre. Általános életmód-és étrendmódosítási tanácsadást biztosítottunk a kőmegelőzéshez, a beteget pedig jóindulatú diagnózisával megelégedve elbocsátottuk klinikánkról.

de egy ilyen diagnózis jóindulatú?

A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy egyetlen CT-vizsgálat jelentősen megnövelheti a nő életében az emlőrák kialakulásának kockázatát. Az ismételt szkennelés, amely gyakran a vesekövek megfigyelésének vagy konzervatív kezelésének alapja, kumulatív sugárzási dózist eredményezhet, amely megegyezik Hirosima atombombájának túlélőivel. Ezenkívül az Egyesült Államokban a rákos megbetegedések legfeljebb 2% – A tulajdonítható a CT-vizsgálathoz kapcsolódó sugárzásnak (1). Mi azt állítják, hogy miután a Randall plakk diagnosztizáltak vesekő nem olyan jóindulatú megjelölés, és azt javasolják, hogy itt az ideje, hogy újra a körülhatárolás a kettő között. Az alapvető kérdés egyszerűen megfogalmazható-mi a valódi különbség a Randall plakk és a vesekő között, és hogyan tudjuk megkülönböztetni a kettőt, mielőtt a betegeket szükségtelen diagnosztikai vizsgálatoknak vetik alá?

az érvelés keretéhez vegye figyelembe Alexander Randall munkáját és azt, hogy milyen módon lehet felhasználni a mérföldkőnek számító megállapításaiból származó adatokat. Eredeti boncolási tanulmányaiban Randall megjegyezte, hogy a közel 500 vese 17%-ánál a vese papilla csúcsán sub-epitheliális plakkok voltak (2). Ez a tudás lehet használni, mint egy eszköz, hogy elérjék a különböző célok, és ezek az esélyek tűnhet elég vonzó a betegek keres másodlagos nyereség a diagnózis egy “vesekő”. Például egy katonai tartalékos, aki a bevetés elkerülésére törekszik, megkeresheti a CT-vizsgálatot és az azt követő “vesekő” diagnózisát, ami gyakorlatilag nem telepíthetővé tenné. Ezzel szemben egy légitársaság pilóta, aki ugyanazokat az esélyeket játssza, elhagyhatja az utat, hogy vese-ureter-húgyhólyag röntgenfelvételt (KUB) kapjon, nem pedig CT-vizsgálatot, tudva, hogy a KUB kis meszesedéseinek vizualizálásának alacsony érzékenysége segít elkerülni a “vesekő”diagnózisának megalapozását.

a hasi képalkotáson átesett betegek egyötödének vesemeszesedése van, amelyet “vesekőnek”lehet diagnosztizálni. De ahogy gyakran látjuk a klinikánkon, ezek közül a meszesedések közül sok Randall plakk, nem pedig valódi vesekő. Idővel ezeknek a Randall plakkoknak egy része erodálódik a gyűjtőrendszerbe, vesekővé válik, és potenciálisan fájdalmat okozhat. Ezenkívül, bár a hagyományos bölcsesség szerint a gyűjtőrendszer bruttó elzáródása a vesegörcs etiológiája, elméletileg lehetséges, hogy a Randall plakk a Bellini csatorna intraparenchymás elzáródását eredményezheti és fájdalmat okozhat (általában 12-15 Bellini csatorna van minden papillában, amely a vizeletet a gyűjtőrendszerbe szállítja). Tehát bár a Randall plakk lehet a vesekő prekurzor elváltozása, ezek egyáltalán nem egyenértékűek. A kettőt megkülönböztető vonal továbbra is feltáratlan urológiai határ, és a körülhatárolás széles körű következményekkel jár a klinikai gyakorlatban és a betegek számára.

a különbség meghatározásával kapcsolatos probléma nagy része abban rejlik, hogy a Randall-plakkok és a kőképződésben betöltött szerepük továbbra is kevéssé ismert, annak ellenére, hogy több mint hetven éve a közmondásos mikroszkóp alatt vannak. 1937-ben Alexander Randall először krémszínű elváltozást írt le a vese papilla csúcsa közelében. A lézió pozitív volt a kalcium lerakódásokra, és sok esetben úgy tűnt, hogy helyettesíti a normál csőszerkezeteket. Elmélete szerint ezek a plakkok erodálódtak az interstitiumból a gyűjtőrendszerbe, hatékonyan átalakítva a plakkot egy kőbe (2).

a közelmúltban csoportunk és mások elektronmikroszkóppal vizsgálták az interstitium és a gyűjtőrendszer ezen interfészét. Kiemelkedő gyűrűszerű struktúrákat fedeztek fel ezen a területen, meszes nanorészecskékkel jelölve, és úgy gondolják, hogy ezek az építőelemek, amelyekből Randall plakkok képződnek (3-6). Ezeknek a kis gyűrűknek az összetételét és azt, hogy mi van ezeknek a részecskéknek a középpontjában, még meg kell határozni. Lingeman csoportja a Randall plakkokat Fourier-transzformációs infravörös spektroszkópiával elemezte, és adataik alátámasztják a plakkokat, mint kalcium-foszfát alapú jelenséget (7). Williams et al. később mikro-CT-t használt a Randall plakkok és a papillák csúcsán növekvő meszesedések közötti interfész elemzésére. Eredményeik azt mutatták, hogy a kalcium-oxalát jelen van ezen a csomóponton (8), ami arra utal, hogy maga a plakk apatit kristályai aggregálhatják a kalcium-oxalátot a plakk tetején, és a kövek eróziójához vezethetnek a gyűjtőrendszerbe.

Ezek a plakkok lehetnek többek, mint egyszerűen subepithelialis vagy felületes struktúrák. Nagy felbontású radiográfia a legkorszerűbb mammográfiai berendezésekkel meszesedett spiculákat tárt fel, amelyek mélyen futnak az ex vivo veseminták papillájába (1.ábra). Ez a szerkezeti megjelenés arra késztette csoportunkat, hogy feltételezzük, hogy a Randall plakkokkal kapcsolatos kőképződés eredete részben érrendszeri jelenség lehet (9). Ez a hipotézis azon a tényen alapul, hogy a papilla csak néhány gyűjtőcsatornát tartalmaz, de több száz vasa recta-t. Ezek az apró erek az efferens arteriolák folytatása, amikor lefelé áramlanak a papilla csúcsa felé, hogy visszatérjenek a vese vénájába. Minden csökkenő vasa recta esetében négy emelkedő van, ami egyedülálló helyet eredményez a lehetséges érrendszeri vénás sérülésekhez. A vese fiziológiájára jellemző számos szempont támogatja ezt az érrendszeri hipotézist, mint a Randall plakkképződés etiológiáját. Először is, a lamináris véráramlás a papilla csúcsán turbulens áramlásra vált át, amikor a vasa hevesen visszafordul a vese vénája felé. Az érrendszeri plakkképződésben gyulladás lép fel a turbulens áramlásra való áttérés területén. Az artériás plakkok esetében ezek a helyek magukban foglalják az aorta és a csípő artériák, valamint a carotis artériák (10) elágazását. A 180 fokos fordulat a vasa recta turbulens áramlásához való átmenetet még szélsőségesebbé teszi, mint a nagy erekben, hajlamosítva a területet gyulladásos változásokra és az azt követő plakkképződésre. Másodszor, az ozmolalitás 10-szeres növekedése következik be a vesekéreg és a papilla csúcsa között (11). Ez a hiper-ozmoláris mikrokörnyezet támogatja a gyulladásos citokinek és fehérjék környezetét, ahol az érrendszeri sérülések által okozott gyulladással kapcsolatos változások könnyen plakk aggregációvá alakulhatnak. Végül a vesekéregtől a papilla csúcsáig az oxigén teherbíró képességének csökkenő gradiense van, a medulláris szövet a kérgi Szövet teherbírásának mindössze felét mutatja (12). Súlyos esetekben, mint a diabetes mellitus esetében, ez olyan eseményekhez vezethet, mint a papilláris nekrózis és a sloughed papilla, amelyek akadályozhatják az uretert. Ez a három kérdés, a laminárisról a turbulens véráramlásra való áttérés, a megnövekedett szöveti ozmolalitás és a relatív hipoxia ideális beállítást teremt a vaszkuláris meszesedés gyulladásra adott válaszához, amely elméletünk szerint Randall plakkképződéshez vezet.

a vese mammográfiás képalkotása Randall plakk átlátszatlanságot mutat a röntgenfelvétel közepén. A tüskés meszes nyomok a papilláris szövetbe vezetnek a plakktól távol.

a Randall plakkok és a húgyúti kövek közötti különbség meghatározásához fontos megérteni ezeknek a plakkoknak a helyét is. De még az egyszerű kérdésre, hogy hol fordulnak elő ezek a meszesedések, nincs egyértelmű válasz. Ott van a vasa recta és a gyűjtőcsatorna, amelyek egymás mellett fekszenek. Elektronmikroszkóppal megmutattuk, hogy a Randall plakkokkal kapcsolatos meszesedések szorosan kapcsolódnak a vasa recta-hoz (6), míg Lingeman et al. megmutatták, hogy közelebb vannak a gyűjtőcsatornához (13). Ez a két domén sejtvastagság egymástól, és nem világos, hogy a kőképződés kezdeti eseményei intracelluláris vagy extracelluláris folyamatok-e. Lehetséges és valószínű, hogy ezek az események a kettő között fordulnak elő, a tubuluson kívül, de valójában nem magában a csatornában. Térképészeti tanulmányok kimutatták, hogy a Randall plakk többnyire a papilla csúcsán helyezkedik el (14), ami szintén tapasztalatunk volt. Endoszkóposan bézs színű elváltozásként láthatók az urothelium alatt, értékeletlen kalcifikált hálózattal, amely a parenchymába nyúlik, távol a csészétől (2.ábra). Csak akkor, ha olyan felbujtó esemény következik be, amely a meszesedés leesését okozza, a meszesedés átmenet a Randall plakkról a vizeletkőre. Ebben rejlik a klinikai kihívás-hogyan lehet megkülönböztetni a Randall plakkot a vizeletkőtől, mielőtt a beteg felesleges diagnosztikát vásárol magának, és utat tesz az urológus irodájába?

egy vese papilla endoszkópos képe a Randall plakk tipikus krémes megjelenésével a papilla középső részén.

javasoljuk, hogy a vesekő szabadon lebegő meszesedés, amely a gyűjtőrendszer vizeletében szuszpendálódik. A Randall plakk viszont egy kalciumvegyület aggregátuma, amely szorosan kapcsolódik a vese papillához.

javasolt definíciónk megkövetelné, hogy a hagyományos CT Randall plakkok 2 milliméternél kisebb méretűek legyenek, és a Randall plakk meszesedésének legalább felét vese parenchyma veszi körül. A vese ultrahangvizsgálatán a papilla csúcsa közelében lévő posztakusztikus árnyékolással járó kis meszesedéseket a hidronephrosis bizonyítéka nélkül Randall plakkoknak kell jelölni vesegörcs tünetek hiányában. Bármelyik képalkotó modalitáson, ha a meszesedés látható a vizelettel körülvéve a gyűjtőrendszerben, akkor ez valószínűleg vizeletkő, amely kezelést indokolhat. Ha a plakk több mint 50% – át parenchyma veszi körül, ez a vese anatómiájának normális változata, és nincs szükség beavatkozásra vagy további vizsgálatra. Bár a papilláris Randall plakk megkülönböztetésének meghatározása a vizeletkőtől nem biztos, hogy univerzális, javasoljuk, hogy ennek kiindulópontként szolgáljon ezeknek a diagnózisoknak a szabványosításához azzal a céllal, hogy felesleges eljárásokat hagyjunk fel a betegek számára, akár diagnosztikai, akár terápiás.

a Randall plakkok nem feltétlenül vezetnek vesekövekhez, és könnyen elismerjük, hogy még nem értjük, mi váltja ki az ilyen átalakulást. De ahhoz, hogy a betegeket ne veszélyeztessük, tudjuk, hogy ezeket a vizeletkövektől elkülönítve lehet és kell diagnosztizálni.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.