Sono disponibili impianti in polietilene poroso progettati per aumentare il ramus mandibolare e il corpo. Possono essere utilizzati per aumentare la distanza bigonial in pazienti con anatomia mandibolare normale che desiderano un aumento della larghezza facciale inferiore. Se utilizzati in combinazione con impianti di mento estesi, possono camuffare le inadeguatezze del contorno scheletrico associate alla carenza mandibolare di classe II. Gli impianti sono posizionati attraverso incisioni intraorali e fissati con viti in titanio. In un’esperienza clinica con 11 pazienti oltre i 6 anni, questa tecnica si è dimostrata sicura ed efficace. (Plasl. Rcconstr. Chirurgia 106: 697, 2000.)

L’aumento alloplastico del ramus mandibolare e del corpo può avere un impatto drammatico sull’aspetto del terzo inferiore del viso. Due popolazioni di pazienti hanno avuto le loro preoccupazioni estetiche soddisfatte con le procedure di aumento mandibolare. Un gruppo ha dimensioni mandibolari che si riferiscono ai terzi superiori e medi della faccia all’interno dell’intervallo normale (Fig. Mi).1 Questi pazienti percepiscono una faccia inferiore più ampia come un miglioramento del loro aspetto. I pazienti in questo gruppo di trattamento spesso presentano il desiderio di emulare l’aspetto di modelli, attori e attrici che hanno una faccia inferiore definita e angolare. Questo gruppo di pazienti beneficia di impianti progettati per aumentare il ramus e il corpo posteriore della mandibola e, così facendo, aumentare la distanza bigonial.

L’altro gruppo principale di pazienti che beneficiano dell’aumento del ramus mandibolare e del corpo include quei pazienti con deficit mandibolare scheletrico. È stato stimato che circa il 5% della popolazione totale degli Stati Uniti ha una carenza mandibolare scheletrica con conseguente problema occlusale di classe II (Fig. 2).2 La maggior parte di questi pazienti (circa l ’80 per cento) puo’ far normalizzare le proprie relazioni dentali attraverso il movimento ortodontico dei denti. Il restante 20 per cento, o 1 per cento della popolazione totale, hanno carenza mandibolare che è così grave che sarebbe necessario un avanzamento chirurgico mandibolare per correggerlo.2 Quei pazienti che hanno la loro malocclusione trattata con la sola ortodonzia sono lasciati con carenze scheletriche mandibolari, che possono essere deformanti. L’anatomia scheletrica associata a carenza mandibolare, che può essere camuffata con impianti progettati per aumentare il ramus e il corpo della mandibola, include l’angolo mandibolare ottuso con piano mandibolare ripido, così come le dimensioni ramus verticali e trasversali diminuite. L’aggiunta di un impianto di mento esteso mimetizzerà il mento poco sporgente.

I concetti presentati in questo articolo sono sviluppati da quelli di Terino,3-4 Whitaker/’ e Aiche.6 L’aumento alloplastico della mandibola, fino a poco tempo fa, si limitava ad aumentare la proiezione del mentum con piccoli impianti.7,8 Terino8-4 ha sviluppato impianti di mento estesi che hanno aumentato non solo il mentum centrale ma anche il corpo mandibolare. Questo tipo di impianto ha allargato la linea della mascella anteriore oltre ad aumentare la proiezione del mento. Whitaker5 ha descritto la sua esperienza con un impianto posteriore progettato specificamente per aumentare la larghezza del viso inferiore. Aiche6 ha descritto un impianto per l’angolo mandibolare che ha aumentato questa area in tre dimensioni. Taylor e Teenier9 hanno presentato il loro uso di un impianto ad angolo mandibolare di forma simile. Mentre le indicazioni per l’aumento mandibolare erano principalmente estetiche e l’intervento chirurgico è stato eseguito attraverso incisioni intraorali nella serie di cui sopra, Semergidis et al.10 ha recentemente presentato la loro esperienza con l’uso di impianti in polietilene poroso per correggere un angolo goniale ottuso in deformità post-traumatiche e post-costruttive attraverso incisioni esterne.

Fig. 1. Valori normali in millimetri per la larghezza facciale superiore, media e inferiore negli uomini adulti caucasici nordamericani (dai 19 ai 25 anni) (n = 109) e nelle donne giovani adulte (n = 199).1 Distanza bitemporale è misurata da frontotemporale, che è il punto su ciascun lato della fronte, lateralmente dall’elevazione della linea temporale. La distanza bizigomatica è misurata da zigion a zigion, che è il punto più laterale di ogni arco zigomatico. La distanza bigonial è misurata da gonion a gonion, che è il punto più laterale dell’angolo mandibolare vicino al gonion osseo.

Questo articolo descrive l’uso di impianti alloplastici per aumentare le dimensioni scheletriche in pazienti con mandibole sia di dimensioni normali che sottosviluppate. Vengono presentati il design dell’impianto, la tecnica di impianto e l’esperienza con il loro uso. Questo articolo mostra che i cambiamenti estetici favorevoli possono essere fatti nel terzo inferiore del viso con una procedura ambulatoriale associata a un basso tasso di morbilità.

GLI IMPIANTI

Due disegni di base di ramus e impianti del corpo sono stati utilizzati, da soli o in combinazione con impianti mento esteso, a seconda delle esigenze estetiche del paziente. Ad oggi, tutti gli impianti ramus e body sono stati realizzati in polietilene poroso (Porex Surgical, College Park, Ga.), mentre gli impianti del mento sono stati fatti di polietilene poroso o di silicone e prodotti da vari produttori. Un impianto viene utilizzato principalmente per aumentare la larghezza del viso inferiore aumentando il ramus mandibolare e il corpo posteriore. La sua configurazione e le sue dimensioni sono presentate in Figura 3.

L’altro impianto viene utilizzato per aumentare la mandibola congenitamente carente. Le sue dimensioni sono presentate in Figura 4. Si differenzia dall’altro impianto in diversi modi. Oltre ad aumentare il ramus e il corpo posteriore, la sua maggiore lunghezza (A) consente di aumentare il corpo anteriore della mandibola. Pertanto, aumenta non solo la larghezza mandibolare posteriore ma anche anteriore. La sua proiezione affusolata oltre il bordo inferiore della mandibola (C ed E) consente di modificare l’inclinazione del piano del bordo mandibolare. Poiché proietta anche oltre il bordo posteriore, oltre ad estendersi oltre il suo bordo inferiore del ramus, può ridurre l’obliquità dell’angolo mandibolare. Tutte le dimensioni dell’impianto possono essere tagliate per soddisfare le esigenze estetiche del paziente.

Gli impianti di mento estesi sono usati di routine in pazienti trattati per deficit mandibolare. Possono essere tagliati e posizionati per soddisfare le esigenze estetiche del paziente (Fig. 5).

PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA

L’esame fisico è l’elemento più importante nella valutazione e nella pianificazione preoperatoria. Rivedere le fotografie posteriori e laterali a grandezza naturale con il paziente può essere utile quando si discutono problemi e obiettivi estetici. Per consentire al paziente di comprendere la scala e la portata di aumento, è utile avere impianti campione a disposizione per dimostrare su un modello di cranio e di applicare questi impianti per l’area relativa del patient’s faccia.

I cefalogrammi posteroanterior e laterali forniscono dati che aiutano il chirurgo a determinare come la dimensione dell’impianto potrebbe essere modificata per adattarsi al meglio al paziente. In generale, tuttavia, le dimensioni e la posizione dell’impianto sono in gran parte giudizi estetici. Si prevede un rapporto di circa 1:1 tra aumento e proiezione risultante.

TECNICA OPERATIVA

Questa procedura viene eseguita in anestesia generale utilizzando l’intubazione nasotracheale. Il viso e la cavità orale vengono preparati con una soluzione di iodio dopo il posizionamento di un impacco alla gola. Il sito operativo è infiltrato con Vkoo.ooo soluzione di epinefrina per fornire emostasi.
Una generosa incisione mucosa intraorale è fatta per esporre il ramus e il corpo della mandibola. È fatto almeno 1 cm sopra il solco sul suo lato labiale (Fig. 6). Il ramus anteriore e il corpo della mandibola sono liberati dai loro tessuti molli. Se anche l’area mentale viene aumentata, viene praticata un’incisione submentale per l’accesso e l’esposizione della mandibola anteriore. Il nervo alveolare inferiore viene visualizzato mentre esce dal suo forame per evitare la sua lesione. È importante liberare sia il bordo inferiore che quello posteriore della mandibola dagli attacchi dei tessuti molli per consentire il posizionamento dell’impianto.
Come determinato dalla valutazione preoperatoria, l’impianto viene tagliato con un bisturi prima del suo posizionamento sulla mandibola.

Fig. 2. Contorno dei tessuti molli e configurazione scheletrica del paziente con deficit mandibolare con malocclusione di classe II.Â

Fig. 3. Configurazione e dimensioni del ramus mandibolare e dell’impianto posteriore del corpo utilizzato per aumentare la larghezza facciale inferiore. Il fissaggio a vite garantisce la posizione e assicura l’applicazione dell’impianto allo scheletro.

Fig. 4. Configurazione e dimensione del ramus mandibolare e dell’impianto del corpo mandibolare utilizzato per aumentare la mandibola carente. Poiché si estende oltre il bordo posteriore del ramus e il bordo inferiore del ramus e del corpo, chiude l’angolo mandibolare e riduce il piano del bordo mandibolare. Vite fixadon garantisce posidon e assicura applicadon di impianto a scheletro

Fig. 5. Vista assiale della mandibola che mostra due possibili combinazioni di impianti. A destra è una simulazione dell’impianto illustrato nella Figura 3 utilizzato in combinadon con un impianto prejowl.17 Sul lato sinistro, un impianto simile a quello utilizzato nella Figura 4 è combinato con un impianto di mento esteso. Questa combinazione può essere utilizzata per pazienti con deficit mandibolare di classe II.

Fig. 6. L’incisione della mucosa intraorale viene effettuata lungo il ramus e il corpo posteriore della mandibola. È fatto circa 1 cm sopra il solco sul suo lato labiale.

Per garantire il posizionamento desiderato dell’impianto e la sua applicazione sulla superficie della mandibola, l’impianto viene fissato alla mandibola con viti autofilettanti in titanio (Synthes, Paoli, Pa.). Le incisioni della ferita da taglio (da 2 a S mm) sono fatte nella pelle del collo sotto il bordo inferiore della mandibola. Il cacciavite viene quindi manipolato delicatamente attraverso i tessuti molli che intervengono e nel campo operatorio (Fig. 7). Ciò consente il fissaggio a vite unicorticale strategico dell’impianto alla mandibola (Fig. 8). Di solito vengono utilizzate due o tre viti per cancellare eventuali spazi tra la mandibola e l’impianto. Le viti sono posizionate per evitare il percorso previsto del nervo alveolare inferiore prima della sua uscita dal forame mentale.

E ‘ fondamentale per ammorbidire eventuali transizioni between l’impianto e la mandibola, in particolare dove l’impianto si estende oltre la mandibola anteriore borderâ € ™s bordo inferiore. Qualsiasi passaggio tra l’impianto e la mandibola in quest’area può essere visibile nei pazienti magri. Fissaggio a vite degli impianti permette bisturi o bava meccanica finale contouring con gli impianti in posizione.

Fig. 7. (A sinistra) Una ferita da taglio incisione è fatta nella pelle del collo per consentire il posizionamento transcutaneo di un cacciavite per la fissazione dell’impianto. Il cacciavite è manipolato gendy attraverso i tessuti molli tra la pelle e il campo operativo. (Centro) Vista obliqua dell’impianto. (A destra) Vista laterale dell’impianto.

Fig. 8. Cross secuonal vista mostra unicortical vite di fissaggio dell’impianto alla superficie anteriore della mandibola

L’incisione è chiusa in due strati con suture assorbibili. Si fa attenzione a evert i bordi della mucosa. Né il campo operatorio né gli impianti sono stati trattati con soluzioni antibiotiche. Una medicazione esterna elastoplastica viene utilizzata per aiutare ad applicare i tessuti molli all’impianto ed evitare la formazione di ematomi.

I pazienti vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine) per via endovenosa immediatamente prima della procedura. Gli antibiotici orali vengono somministrati per 5 giorni dopo l’intervento.
Una dieta liquida è prescritta per i primi 3 giorni postoperatori e una dieta morbida per i prossimi 5 giorni. Frequenti lavaggi della bocca sono consigliati così come molto attento spazzolatura dei denti.

ESPERIENZA CLINICA

Dal 1994, 11 pazienti sono stati sottoposti ad aumento alloplastico del ramus mandibolare e del corpo con impianti in polietilene poroso. Ci sono state sei donne e cinque uomini. L’età media è stata di 30 anni con una gamma di 21 a 52 anni. Tre pazienti hanno avuto relazioni scheletriche normali ma sono stati sottoposti ad un aumento per aumentare la larghezza del viso. Quattro pazienti avevano avuto una correzione ortodontica della malocclusione dentale di classe II e desideravano camuffare la loro carenza mandibolare. Tre pazienti avevano asimmetria post-traumatica, e il terzo paziente aveva asimmetria a causa di microsomia emifaciale. Il follow-up ha spaziato da 3 mesi a 4 anni con una media di 2 anni. Non ci sono state infezioni e nessuna esposizione implantÂ. Non ci sono stati deficit motori o sensoriali permanenti. Una paziente di sesso femminile ha richiesto la riapertura a 1 settimana per correggere l’asimmetria e la scarsa transizione tra il bordo mandibolare e l’aspetto più anteriore dell’impianto. Con l’eccezione di questo paziente, tutti i pazienti sono stati soddisfatti con il loro ap
pearance dopo il loro intervento chirurgico iniziale. Esempi rappresentativi del paziente sono presentati nelle figure da 9 a 12.

DISCUSSIONE

L’aumento mandibolare con impianti in polietilene poroso come descritto in questo articolo ha fornito risultati estetici prevedibili con

Fig. 9. Un attore maschio di 30 anni con dimensioni facciali normali e occlusione dentale di classe I desiderava più â € œstrength” alla mascella e ha richiesto l’aumento del mento. Dopo la valutazione, è stata eseguita una ramus mandibolare e un aumento del corpo posteriore con gli impianti descritti nella Figura 3, nonché una rinoplastica terziaria. (Sopra, sinistra) Preoperatoria e (sopra, destra) 6 mesi postoperatoria vista frontale. (Centro, sinistra) Viste laterali postoperatorie preoperatorie e (centro, destra) di 6 mesi. (In basso, a sinistra) Preoperatoria e (in basso, a destra) 6 mesi postoperatorio worm’s vista degli occhi.

Fig. 10. Un uomo di 52 anni con dimensioni scheletriche normali e occlusione dentale di classe I desiderava una maggiore definizione della mandibola. Era soddisfatto della proiezione del suo mento. Ramus mandibolare e aumento del corpo è stato realizzato con un impianto mandibolare (Fig. 3) e un impianto di silicone esteso diviso, sagomato e posizionato per aumentare la mandibola anteriore o l’area del solco prejowl come descritto da Mittleman.17 La configurazione raffigurata sul lato destro della figura 5 è simile a quella utilizzata in questo paziente. (Sopra, sinistra) Preoperatoria e (sopra, destra) 6 mesi postoperatoria vista frontale, (Sotto, lejl) preoperatoria e (sotto, destra) 6 mesi postoperatoria vista laterale.

morbilità minima. Metodi alternativi di aumento mandibolare of includono l’uso di
osteotomie, innesti onlay autogeni, e altri materiali alloplastici. Questi altri options per il trattamento così come la logica e le sfumature dei metodi presentati qui sono discussi. Per i pazienti che hanno normali relazioni scheletriche facciali ma che desiderano un aumento della loro larghezza facciale inferiore, è stata eseguita l’osteotomia sagittale del ramus con innesti ossei interposizionati tra le cortecce. This procedura è stata segnalata come tecnicamente demantling, che richiede tempo, e costoso.511 È, quindi, raramente clone. L’aumento della mandibola posteriore con innesti ossei autogeni è stato abbandonato a causa del successo variabile dovuto al riassorbimento imprevedibile di innesti onlay autogeni.5,11

Fig. 12. Una donna di 26 anni con normali relazioni scheletriche facciali e occlusione dentale di classe I desiderava una maggiore angolosità e definizione del suo malar midface e della faccia inferiore. L’aumento malare è stato fatto con piccoli impianti malari di design M (Porex Surgical, College Park, Ga.). La configurazione raffigurata sul lato destro della Figura 5 è simile a quella utilizzata in questo paziente. È stato eseguito l’aumento del ramus mandibolare, del corpo e del prejowl. {Sopra, a sinistra) Preoperatoria

Il metodo classico di correzione della malocclusione dentale di classe II in pazienti con deficit mandibolare significativo, oltre al trattamento ortodontico preoperatorio e postoperatorio, prevede l’osteotomia sagittale split ramus e la genioplastica di avanzamento scorrevole, con possibile compressione mascellare di Le Fort I. Questa combinazione di procedure è ideale in quanto può fornire un

Fig. 11. Una donna di 21 anni che aveva subito la correzione ortodontica ol sua classe II malocclusione desiderato migliorato contorno nasale e mandibolare. Riduzione rinoplastica e aumento mandibolare con ramus mandibolare e protesi corporee (Fig. 4) sono stati eseguiti, insieme ad un esteso aumento anatomico del mento. La configurazione impiegata sul lato sinistro in Figura 5 è simile a quella cmpl destra) 6 mesi postoperatorio viste frontali. (viste laterali postoperatorie. m questo paziente. {Sopra, sinistra) Preoperatoria e {sopra,  sinistra) Preoperatoria e {sotto, destra) 6 mesi

classe I rapporto dentale mentre normalizzare il contorno scheletrico. Nei pazienti con deficit mandibolare che hanno avuto la malocclusione corretta attraverso la sola ortodonzia, l’osteotomia mandibolare disturberebbe queste relazioni dentali, richiedendo un trattamento ortodontico perioperatorio esteso. Questo tipo di trattamento è costoso e richiede tempo. L’aumento alloplastico della mandibola può fornire un effetto visivo simile a quello dell’osteotomia sagittale con una procedura chirurgica ambulatoriale che evita qualsiasi ulteriore manipolazione dentale.

Le misure antropometriche fornite da Farkas1 (Fig. 1) aiuto nella comprensione della nostra interpretazione visiva di pazienti maschi e femmine con morfologia e dimensioni mandibolari normali che subiscono l’aumento mandibolare. Questi dati mostrano che tutte le dimensioni facciali trasversali sono maggiori negli uomini che nelle donne e che la distanza bigonial è la dimensione facciale trasversale che ha la maggiore differenza tra i sessi. Questi dati rivelano anche che la differenza tra larghezza bigoniale e larghezza bizigomatica è maggiore nelle donne (36 mm) rispetto agli uomini (34 mm). In altre parole, il più basso un terzo delle facce women’s tende ad essere assolutamente e relativamente più stretto di quello degli uomini. Quindi, quando le mandibole maschili normali subiscono un aumento, possono essere percepite come più forti (Figs. 9 e 10). Tuttavia, quando le mandibole femminili normali subiscono un aumento, possono essere percepite come mascolinizzate (Fig. 12).

Altri biomateriali utilizzati per l’aumento mandibolare includono Proplast5 e silicone.6,9 In una serie di 22 pazienti operati per un periodo di 4 anni, Whitaker5 non ha riportato infezioni e un’esposizione intraorale in un paziente che era stato precedentemente irradiato per rabdomiosarcoma. Utilizzando protesi al silicone, Aiche6 ha registrato due infezioni senza indicare il numero di casi eseguiti. Semergidis et al. non sono state segnalate infezioni in 18 pazienti sottoposti ad aumento mandibolare con impianti in polietilene poroso posti attraverso escisioni esterne.10 Non ci sono state infezioni nella nostra piccola serie di pazienti, nonostante il fatto che grandi impianti siano stati collocati in una posizione relativamente dipendente attraverso incisioni intraorali. Una bassa incidenza di infezione è stata riportata con l’uso di polietilene poroso per la ricostruzione di altre aree dello scheletro facciale.12-16

Si ritiene che diversi passaggi tecnici minimizzino la morbilità e ottimizzino il risultato estetico durante questa procedura. Questi comportano il posizionamento e la chiusura precisa dell’incisione, l’evitamento della formazione di ematomi e l’applicazione dell’impianto alla mandibola.

L’incisione intraorale viene eseguita almeno 1 cm sopra il solco. Questo limita la probabilità di pooled saliva percolare attraverso eventuali difetti nella chiusura della ferita e contaminare il sito operativo. Una chiusura a due strati della ferita con cura per evert i bordi della mucosa riduce anche la probabilità di contaminazione del sito operativo durante il primo periodo postoperatorio.

Il fissaggio a vite dell’impianto alla mandibola ha diversi vantaggi. Previene qualsiasi spostamento dell’impianto. Garantisce inoltre l’applicazione dell’impianto alla superficie della mandibola. Poiché ogni mandibola ha una topografia superficiale unica e variabile, un impianto non conforme lascerà spazi tra l’impianto e la mandibola. Queste lacune sono problematiche per due motivi. Lo spazio tra l’impianto e la mandibola equivale ad un ulteriore aumento. Questo può portare a un aumento eccessivo e asimmetrie. Le lacune sono anche potenziali spazi per la formazione di ematomi e sieromi. Infine, il fissaggio a vite consente il contorno finale con l’impianto in posizione. Questa contornatura finale è particolarmente importante quando l’aspetto anteriore dell’impianto si interfaccia con il corpo della mandibola. Qualsiasi step-off tra l’impianto e la mandibola sarà palpabile e possibilmente visibile nei pazienti con pelle sottile. Le cicatrici da 2 a 3 mm nella pelle del collo derivanti dalle incisioni della ferita da taglio per il posizionamento della vite (Fig. 7, a sinistra) non sono stati evidenti in, o contestato da, qualsiasi paziente.

CONCLUSIONI

L’aumento del ramus e del corpo della mandibola con impianti in polietilene poroso fissati con viti è stato efficace nell’aumentare la distanza bigoniale in pazienti con anatomia mandibolare normale che desiderano un aumento della larghezza facciale inferiore. Se usato in combinazione con impianti di mento estesi, il corpo mandibolare e gli impianti ramus possono efficacemente camuffare la mandibola carente.

Michael J. Yaremchuk,MD
Divisione di chirurgia plastica Massachusetts General Hospital, WACC-453 Boston, Mass. 02114 myaremchuk @ partner. com

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