implantes porosos de polietileno estão disponíveis que são projetados para aumentar o ramus e o corpo mandibular. Eles podem ser usados para aumentar a distância bigonial em pacientes com anatomia mandibular normal que desejam um aumento na largura facial inferior. Quando usados em combinação com implantes de queixo estendido, eles podem camuflar as insuficiências de contorno esquelético associadas com deficiência mandibular de classe II. Os implantes são colocados através de incisões intraorais e fixados com parafusos de titânio. Numa experiência clínica com 11 doentes com mais de 6 anos, esta técnica provou ser segura e eficaz. (Plasl. Rcconstr. Surg. 106: 697, 2000.)

aumento Aloplástico do ramus e do corpo mandibular pode ter um impacto dramático na aparência do terço inferior da face. Duas populações de pacientes tiveram suas preocupações estéticas satisfeitas com procedimentos de aumento mandibular. Um grupo tem dimensões mandibulares que se relacionam com os terços superior e médio da face dentro do intervalo normal (Fig. Eu).1 estes pacientes percebem uma face inferior mais larga como um aumento para a sua aparência. Os pacientes deste grupo de tratamento muitas vezes apresentam o desejo de imitar a aparência de modelos, atores e atrizes que têm uma face inferior angular definida. Este grupo de pacientes beneficia de implantes projetados para aumentar o ramus e o corpo posterior da mandíbula e, ao fazê-lo, aumentar a distância bigonial.o outro grupo principal de doentes que beneficiam de um aumento do ramus e do corpo mandibulares inclui os doentes com deficiência esquelética mandibular. Estima-se que cerca de 5 por cento da população total dos Estados Unidos tem deficiência mandíbula esquelética resultando em um problema oclusal de classe II (Fig. 2).2 a maioria destes pacientes (aproximadamente 80 por cento) pode ter suas relações dentárias normalizadas através do movimento dentário ortodôntico. Os restantes 20 por cento, ou 1 por cento da população total, têm deficiência mandibular que é tão grave que o avanço mandibular cirúrgico seria necessário para corrigi-lo.2 os pacientes que têm o seu malocclusão tratados apenas com Ortodontia são deixados com deficiências esqueléticas mandibulares, que podem estar deformando. A anatomia esquelética associada à deficiência mandibular, que pode ser camuflada com implantes projetados para aumentar o ramus e o corpo da mandíbula, inclui o ângulo mandibular obtuso com o plano mandibular íngreme, bem como as dimensões verticais e transversais reduzidas. A adição de um implante de queixo estendido irá camuflar o queixo mal projectado.

os conceitos apresentados neste artigo são desenvolvidos a partir dos de Terino,3-4 Whitaker/’ e Aiche.6 o aumento Aloplástico da mandíbula, até recentemente, limitava-se a aumentar a projeção do mentum com pequenos implantes.7,8 Terino8-4 desenvolveram implantes de queixo estendido que aumentaram não só o mentum central, mas também o corpo mandibular. Este tipo de implante ampliou a linha da mandíbula anterior, além de aumentar a projeção do queixo. Whitaker5 descreveu sua experiência com um implante posterior projetado especificamente para aumentar a largura facial inferior. Aiche6 descreveu um implante para o ângulo mandibular que aumentou esta área em três dimensões. Taylor e Teenier9 apresentaram o uso de um implante de ângulo mandibular de forma semelhante. Enquanto que as indicações para aumento mandibular foram principalmente estéticas e a cirurgia foi realizada através de incisões intraorais na série acima, Semergidis et al.10 recentemente apresentaram a sua experiência com o uso de implantes porosos de polietileno para corrigir um ângulo gónico obtuso em deformidades pós-traumáticas e pós-reconstructivas através de incisões externas.

Fig. 1. Valores normais em milímetros para a largura facial superior, média e inferior nos homens adultos caucasianos norte-americanos (idades entre 19 e 25 anos) (n = 109) e mulheres adultas jovens (n = 199).1 Distância Bitemporal é medida a partir do frontotemporal, que é o ponto em cada lado da testa, lateralmente a partir da elevação da linea temporalis. A distância bizigomática é medida de zigião a zigião, que é o ponto mais lateral de cada arco zigomático. A distância bigonial é medida de gonion a gonion, que é o ponto mais lateral do ângulo mandibular próximo ao gonion ósseo.este artigo descreve o uso de implantes aloplásticos para aumentar as dimensões esqueléticas em pacientes com mandíbulas de tamanho normal e subdesenvolvidas. O design do implante, a técnica de implantação e a experiência com o seu uso são apresentados. Este artigo mostra que mudanças estéticas favoráveis podem ser feitas no terço inferior da face com um procedimento ambulatorial associado a uma baixa taxa de morbilidade.os implantes foram usados dois desenhos básicos de ramus e implantes corporais, sozinhos ou em combinação com implantes de queixo estendidos, dependendo das necessidades estéticas do patient’s. Até à data, todos os implantes corporais e ramus foram feitos de polietileno poroso (Porex cirúrgico, College Park, Ga.), enquanto os implantes no queixo foram feitos de polietileno poroso ou silicone e produzidos por vários fabricantes. Um implante é usado principalmente para aumentar a largura facial inferior, aumentando o ramus mandibular e o corpo posterior. A sua configuração e dimensões são apresentadas na Figura 3.o outro implante é usado para aumentar a mandíbula congenitalmente deficiente. As suas dimensões são apresentadas na Figura 4. Difere do outro implante de várias maneiras. Além de aumentar o ramus e o corpo posterior, seu maior comprimento (A) lhe permite aumentar o corpo anterior da mandíbula. Ela, portanto, aumenta não só posterior, mas também anterior largura mandibular. Sua projeção oblíqua para além da borda inferior da mandíbula (C E E) lhe permite mudar a inclinação do plano da borda mandibular. Porque também projeta além da fronteira posterior, além de estender além de sua borda inferior do ramus, pode diminuir a obliquidade do ângulo mandibular. Todas as dimensões do implante podem ser aparadas para atender às necessidades estéticas do paciente.os implantes de queixo estendido são usados rotineiramente em doentes tratados para deficiência mandibular. Eles podem ser aparados e posicionados para atender às necessidades estéticas do paciente(Fig. 5).o exame físico é o elemento mais importante na avaliação e planeamento pré-operatórios. Rever as fotografias posteriores e laterais do tamanho da vida com o paciente pode ser útil ao discutir preocupações estéticas e objetivos. Para permitir que o paciente para entender a escala e escopo de aumento, é útil ter amostras de implantes disponíveis para demonstrar em um crânio modelo e para aplicar estes implantes para a área relativa da face patient’s.os cefalogramas posteriores e laterais fornecem dados que ajudam o cirurgião a determinar como a dimensão do implante pode ser alterada para melhor se adequar ao paciente. Em geral, porém, o tamanho e a posição do implante são julgamentos estéticos. Prevê-se uma relação de aproximadamente 1:1 entre o aumento e a projecção resultante.este procedimento é feito sob anestesia geral usando intubação nasotraqueal. A face e a cavidade oral são preparadas com uma solução de iodo após a colocação de uma embalagem para a garganta. O local da operação está infiltrado no Vkoo.solução de epinefrina para fornecer hemostase.uma incisão intra-bucal generosa é feita para expor o ramus e o corpo da mandíbula. É feito pelo menos 1 cm acima do sulco em seu lado labial (Fig. 6). O ramus anterior e o corpo da mandíbula são libertados de seus tecidos moles. Se a área mental também está sendo aumentada, uma incisão submental é feita para acesso e exposição da mandíbula anterior. O nervo alveolar inferior é visualizado à medida que sai de seu forame para evitar sua lesão. É importante libertar as bordas inferior e posterior da mandíbula de ligações de tecidos moles para permitir a colocação do implante.conforme determinado pela avaliação pré-operatória, o implante é cortado com um bisturi antes de ser colocado na mandíbula.

Fig. 2. Contorno dos tecidos moles e configuração do esqueleto do doente com deficiência mandibular com malocclusão de classe II.

Fig. 3. Configuração e dimensões do ramus mandibular e implante corporal posterior utilizados para aumentar a largura facial inferior. A fixação do parafuso garante a posição e assegura a aplicação do implante no esqueleto.

Fig. 4. Configuração e dimensão do ramus mandibular e do implante corporal mandibular utilizados para aumentar a mandíbula deficiente. Como se estende para além da borda posterior do ramus e da borda inferior do ramus e do corpo, fecha o ângulo mandibular e diminui o plano da borda mandibular. O parafuso fixadon garante posidon e garante a aplicação do implante no esqueleto

Fig. 5. Visão Axial da mandíbula mostrando duas possíveis combinações de implante. À direita encontra-se uma simulação do implante ilustrada na Figura 3, utilizada em combinadon com um implante prejowl.17 na esquerda, um implante semelhante ao utilizado Na Figura 4 é combinado com um implante no queixo estendido. Esta associação pode ser utilizada em doentes com deficiência mandibular de classe II.

Fig. 6. A incisão da mucosa Intraoral é feita ao longo do ramus e do corpo posterior da mandíbula. É feito aproximadamente 1 cm acima do sulco em seu lado labial.para assegurar a colocação desejada do implante e a sua aplicação na superfície da mandíbula, o implante é fixado à mandíbula com auto-condução, parafusos de titânio (Síntes, Paoli, Pa.). Incisões de facadas (2 A S mm) são feitas na pele do pescoço sob a borda inferior da mandíbula. A chave de fendas é então manipulada suavemente através dos tecidos moles interventores e para o campo operativo (Fig. 7). Isto permite a fixação unicortical estratégica do implante na mandíbula (Fig. 8). Normalmente dois ou três parafusos são usados para eliminar quaisquer aberturas entre a mandíbula e o implante. Parafusos são colocados para evitar o caminho antecipado do nervo alveolar inferior antes de sua saída do forame mental.

é crucial suavizar quaisquer transições entre o implante e a mandíbula, particularmente quando o implante se estende para além da borda mandibular anterior€™s inferior. Quaisquer passos entre o implante e a mandíbula nesta área podem ser visíveis em doentes magros. A fixação por parafuso dos implantes permite o bisturi ou a perfuração mecânica final contorno com os implantes no lugar.

Fig. 7. É feita uma incisão na pele do pescoço para permitir a colocação transcutânea de uma chave de fenda para fixação de implante. A chave de fendas é manipulada através dos tecidos moles entre a pele e o campo operativo. Visão oblíqua do implante. Visão Lateral do implante.

Fig. 8. A visão seconal cruzada mostra a fixação do implante por parafuso unicortical na superfície anterior da mandíbula

a incisão é fechada em duas camadas com suturas absorvíveis. Cuidado é tomado para evert as bordas mucosas. Nem o campo operativo nem os implantes foram tratados com soluções antibióticas. Um penso externo elastoplástico é usado para ajudar a aplicar os tecidos moles ao implante e evitar a formação de hematomas.os doentes recebem antibióticos de largo espectro (cefalosporinas) por via intravenosa imediatamente antes do procedimento. Os antibióticos orais são administrados durante 5 dias pós-operatórios.uma dieta líquida é prescrita para os primeiros 3 dias pós-operatórios e uma dieta suave para os próximos 5 dias. São aconselhados frequentes lavagens de boca, bem como escovamentos de dentes muito cuidadosos.experiência clínica desde 1994, 11 doentes foram sujeitos a um aumento aloplástico do ramus mandibular e do corpo com implantes porosos em polietileno. Houve seis mulheres e cinco homens. A idade média tem sido de 30 anos, com um intervalo de 21 a 52 anos. Três pacientes tinham relações esqueléticas normais, mas sofreram um aumento para aumentar a largura facial. Quatro doentes tinham tido uma correcção ortodôntica do malocclusão dentário de classe II e uma camuflagem desejada da sua deficiência mandibular. Três pacientes tinham assimetria pós-traumática, e o terceiro paciente tinha assimetria devido a microssomia hemifacial. O acompanhamento variou de 3 a 4 anos, com uma média de 2 anos. não houve infecções nem exposições implantáveis. Não houve falhas motoras ou sensoriais permanentes. Uma paciente do sexo feminino exigiu reabertura em 1 semana para corrigir assimetria e má transição entre a fronteira mandibular e o aspecto mais anterior do implante. Com a exceção deste paciente,  Todos os pacientes foram satisfeitos com a sua AP
pearance após a sua cirurgia inicial.Os exemplos representativos dos doentes são apresentados nas figuras 9 a 12.

iscussão

aumento Mandibular com implantes porosos em polietileno, tal como descrito neste artigo, forneceu resultados estéticos previsíveis com

Fig. 9. Um actor masculino de 30 anos com dimensões Faciais normais e oclusão dentária classe I desejava mais “força” na mandíbula e pediu aumento no queixo. Após avaliação, foi realizado um ramus mandibular e um aumento do corpo posterior com os implantes descritos na Figura 3, bem como uma rinoplastia terciária. Visão frontal pré-operatória (acima, esquerda) e pré-operatória (acima, direita) de 6 meses pós-operatória. Visão lateral pré-operatória e pós-operatória de 6 meses. (Abaixo, à esquerda) pré-operatória e (Abaixo, à direita) 6 meses pós-operatória worm’s visão do olho.

Fig. 10. Um homem de 52 anos com dimensões esqueléticas normais e oclusão dentária de classe I desejava uma maior definição da mandíbula. Ele estava satisfeito com a projeção de seu queixo. O ramus Mandibular e o aumento do corpo foram realizados com um implante mandibular (Fig. 3) e um implante de silicone estendido dividido, colorido e posicionado para aumentar a mandíbula anterior ou sulco prejowl como descrito por Mittleman.17 a configuração representada no lado direito da Figura 5 é semelhante à utilizada neste paciente. Visão frontal pré-operatória (acima, à esquerda) e (acima, à direita) de 6 meses pós-operatória, (abaixo, lejl) visão lateral pré-operatória e (Abaixo, à direita) de 6 meses pós-operatória.morbilidade mínima. Métodos alternativos de aumento mandibular incluem o uso de osteotomias, Enxertos autógenos e outros materiais aloplásticos. Estas outras opções para o tratamento, bem como a lógica e nuances dos métodos apresentados aqui são discutidos. Para pacientes que têm relações esqueléticas Faciais normais, mas que desejam um aumento na sua largura facial inferior, osteotomia sagital do ramus com enxertos ósseos interposicionados entre os córtices foi realizada. Este procedimento tem sido relatado como tecnicamente demantling, demorado, e caro.511 é, portanto, raramente clone. O aumento da mandíbula posterior com enxertos ósseos autógenos foi abandonado devido ao sucesso variável devido à reabsorção imprevisível dos enxertos autógenos de onlay.5,11

Fig. 12. Uma mulher de 26 anos com relações esqueléticas Faciais normais e oclusão dental de classe I desejava uma maior angularidade e definição da sua face média e inferior malar. O aumento Malar foi feito com pequenos implantes malar (Porex cirúrgico, College Park, Ga.). A configuração representada no lado direito da Figura 5 é semelhante à utilizada neste paciente. Ramus mandibulares, corpo e aumento pré-doação foram realizados. (Acima, à esquerda) pré-operatório

o método clássico de correcção da malocclusão dentária de classe II em doentes com deficiência mandibular significativa, para além do tratamento ortodôntico pré-operatório e pós-operatório, envolve osteotomia sagital fraccionada do ramus e genioplastia deslizante, com possível impactação maxilar do Forte I. Esta combinação de procedimentos é ideal na medida em que pode fornecer um id

Fig. 11. Uma mulher de 21 anos que tinha sido submetida a uma correção ortodôntica do seu malocclusão de classe II desejava um melhor contorno nasal e mandibular. Rinoplastia de redução e aumento mandibular com ramus mandibulares e implantes corporais (Fig. 4) foram realizados, juntamente com um aumento prolongado do queixo anatômico. A configuração utilizada no lado esquerdo da Figura 5 é semelhante à do lado direito do cmpl) de 6 meses de vista frontal pós-operatória. (vista lateral pós-operatória.Sou este paciente. (Acima, esquerda) pré-operatória e (acima, esquerda) pré-operatória e (abaixo, direita) 6 meses

classe I relação dentária ao normalizar o contorno esquelético. Em pacientes com deficiência mandibular que tiveram o seu malocclusão corrigido apenas através da ortodontia, a osteotomia mandibular perturbaria Estas relações dentárias, requerendo tratamento perioperatório ortodôntico extensivo. Este tipo de tratamento é dispendioso e demorado. O aumento aloplástico da mandíbula pode fornecer um efeito visual semelhante ao da osteotomia sagital com um procedimento cirúrgico ambulatorial que evita qualquer outra manipulação dentária.as medições antropométricas fornecidas por Farkas1 (Fig. 1) ajudar na compreensão de nossa interpretação visual de pacientes do sexo masculino e feminino com morfologia e dimensões mandibulares normais que sofrem aumento mandibular. Estes dados mostram que todas as dimensões Faciais transversais são maiores nos homens do que nas mulheres e que a distância bigonial é a dimensão facial transversal que tem a maior diferença entre os sexos. Estes dados também revelam que a diferença entre a largura do Terceiro Mundo e a largura bizigomática é maior nas mulheres (36 mm) do que nos homens (34 mm). Em outras palavras, o mais baixo um terço dos rostos women’s tende a ser absoluta e relativamente mais estreito do que o dos homens. Assim, quando as mandíbulas masculinas normais sofrem aumento, elas podem ser percebidas como mais fortes (figos. 9 e 10). No entanto, quando as mandíbulas femininas normais sofrem aumento, elas podem ser percebidas como masculinizadas (Fig. 12).outros biomateriais utilizados para o aumento mandibular incluem Proplast5 e silicone.6,9 numa série de 22 doentes operados durante um período de 4 anos, Whitaker5 não comunicou infecções e uma exposição intraoral num doente que tinha sido previamente irradiado para rabdomiossarcoma. Usando implantes de silicone, Aiche6 registrou duas infecções sem indicar o número de casos realizados. Semergidis et al. não foram notificadas infecções em 18 doentes que tinham sido submetidos a um aumento mandibular com implantes porosos de polietileno colocados através de excisões externas.Não houve infecções em nossa pequena série de pacientes, apesar do fato de que grandes implantes foram colocados em uma posição relativamente dependente através de incisões intra-orais. Foi relatada uma baixa incidência de infecção com o uso de polietileno poroso para reconstrução de outras áreas do esqueleto facial.Acredita-se que vários passos técnicos minimizem a morbilidade e otimizem o resultado estético durante este procedimento. Estes envolvem a colocação precisa de incisão e fechamento, evitar a formação de hematoma, e aplicação do implante na mandíbula.a incisão intraoral é feita pelo menos 1 cm acima do sulco. Isto limita a probabilidade de a saliva agrupada se infiltrar por quaisquer defeitos no fecho da ferida e contaminar o local operativo. Um fechamento de duas camadas com cuidado para evert as bordas da mucosa também reduz a probabilidade de contaminação no local operativo durante o período inicial do pós-operatório.a fixação roscada do implante na mandíbula tem vários benefícios. Previne qualquer deslocamento do implante. Também garante a aplicação do implante na superfície da mandíbula. Uma vez que cada mandíbula tem uma topografia de superfície única e variável, um implante não – conforme deixará lacunas entre o implante e a mandíbula. Estas lacunas são problemáticas por duas razões. O espaço entre o implante e a mandíbula é equivalente a um acréscimo adicional. Isto pode levar a um aumento excessivo e assimetrias. Lacunas também são espaços potenciais para formação de hematoma e seroma. Por último, a fixação do parafuso permite o contorno final com o implante em posição. Este contorno final é particularmente importante quando o aspecto anterior do implante interage com o corpo da mandíbula. Qualquer desvio entre o implante e a mandíbula será palpável e possivelmente visível em doentes de pele fina. As cicatrizes de 2 a 3 mm na pele do pescoço resultantes das incisões da facada para colocação do parafuso (Fig. 7, esquerda) não foram perceptíveis em, ou objetados por, qualquer paciente.conclusões: o aumento do ramus e do corpo da mandíbula com implantes porosos de polietileno fixados com parafusos tem sido eficaz no aumento da distância bigonial em pacientes com anatomia mandibular normal que desejam um aumento na largura facial inferior. Quando usado em conjunto com implantes de queixo estendido, o corpo mandibular e implantes de ramus podem efetivamente camuflar a mandíbula deficiente.

Michael J. Yaremchuk, M. D.
Division of Plastic Surgery Massachusetts General Hospital, WACC-453 Boston, Mass. 02114 [email protected] com

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