ABSTRACT

a importância clínica da vitamina A como nutriente essencial tornou-se cada vez mais clara. A vitamina A adequada é necessária para a organogénese normal, a competência imunitária, a diferenciação dos tecidos e o ciclo visual. A deficiência, que é generalizada em todo o mundo em desenvolvimento, é responsável por um milhão ou mais casos de morte e cegueira desnecessárias a cada ano. O β-caroteno é uma fonte importante, mas insuficiente, de vitamina A entre as populações pobres, o que explica a natureza generalizada da deficiência de vitamina A. Só recentemente se tornou evidente que a bioconversão das fontes alimentares tradicionais de β-caroteno para a vitamina A é muito menos eficiente do que se supunha anteriormente. Verificou-se que os outros carotenóides principais, nomeadamente o licopeno, a luteína e a zeaxantina, têm propriedades biológicas importantes, incluindo a actividade antioxidante e fotoprotectiva, e que a elevada ingestão tem sido associada em estudos de observação com um risco reduzido de várias doenças crónicas. Mas, até à data, não foram realizados ensaios clínicos que provassem o valor clínico dos carotenóides ingeridos individualmente ou em combinação, quer em doses fisiológicas quer farmacológicas, com excepção da provitamina como actividade do caroteno. Na verdade, vários ensaios sugeriram um aumento do risco de cancro do pulmão entre indivíduos de alto risco (fumadores e trabalhadores do amianto) aos quais foram administradas doses elevadas de β-caroteno isoladamente ou em combinação com outros antioxidantes. São necessárias muito mais provas antes de serem validadas as alegações comuns sobre o valor da ingestão de doses elevadas de carotenóides que não provitamina A.

introdução

a publicação da crítica de McLaren,” The Great Protein Fiasco ” (1), reduziu muito, por um período considerável, a preocupação global por estratégias e intervenções focadas na nutrição, exceto por esforços para aliviar a desnutrição proteica que acompanha a fome. Esta negligência começou a mudar, em parte, por causa do aumento do interesse na alta prevalência de deficiência de vitamina A entre as crianças em idade pré-escolar, que foi documentado pela primeira vez por Oomen et al (2), e por causa da evidência de que esta deficiência foi responsável por cerca de 5-10 milhões de casos de xeroftalmia e meio milhão de casos de cegueira irreversível a cada ano (3). Considerando que a nutrição comunidade e doadores internacionais, desenvolveu um interesse renovado em deficiências de micronutrientes em geral, e da deficiência de vitamina A em particular (4), local e global, os políticos só começou a levar o problema a sério, quando foi mostrado que, mesmo leve graus de deficiência, que precede o início da clínica de doença ocular, redução da resistência à infecção grave (principalmente o sarampo e diarréia) e aumentou significativamente a morbidade e a mortalidade (5). A deficiência em vitamina A foi reconhecida a nível mundial e a sua redução foi consagrada na Convenção sobre os direitos das crianças e, mais recentemente, nos objectivos de desenvolvimento do Milénio. Registaram-se progressos reais na redução da carência de vitamina A, através de uma iniciativa global liderada pela UNICEF (6) e financiada em grande parte pela ajuda externa canadiana e americana.apesar de agora receber o reconhecimento e a resposta que merece, a deficiência de vitamina A e os distúrbios associados continuam a ser muito comuns. Estima-se que 10 milhões de crianças em idade pré-escolar e mulheres grávidas desenvolvem xeroftalmia potencialmente ofuscante a cada ano (7). Enquanto a UNICEF estimou que os programas de intervenção de vitamina A, principalmente suplementos periódicos de alta dose, salvam a vida de ≥350 mil crianças por ano, ela ainda deixa pelo menos o dobro de muitos que morrem desnecessariamente de deficiência. A UNICEF estima que mais de 50 países atinjam agora pelo menos 80% dos seus filhos-alvo pelo menos uma vez (com os suplementos recomendados duas vezes por ano) por ano. Mas muitos países não se aproximam deste nível de cobertura, e mesmo para aqueles que fazem os 20% em falta é provável que sejam crianças em maior necessidade e aqueles que mais se beneficiariam com a vitamina A suplementar. Além disso, as mulheres grávidas destas mesmas populações, particularmente aquelas em que a deficiência é grave (taxas de cegueira nocturna durante a gravidez >10%) e em que a taxa de mortalidade materna é elevada, também podem morrer desnecessariamente (8).a suplementação periódica (tamanho da dose e tempo dependente da idade e do Estado de fertilidade) (5, 9) continua a ser a intervenção mais amplamente implementada. Outras intervenções potenciais, nomeadamente a fortificação de vitamina A de alimentos processados centralmente, poderiam muito bem ser eficazes. De fato, há evidências crescentes de que a suficiência de vitamina A no ocidente depende, pelo menos em parte, desta prática (10). Mas a maioria das populações pobres não pode pagar alimentos processados centralmente. Estão a ser investigadas estratégias alternativas, locais e nacionais de Fortificação.as dietas melhoradas podem, teoricamente, ser intervenções válidas e eficazes. Mas a deficiência de vitamina A desapareceu em grande parte apenas em populações relativamente ricas, onde produtos animais de maior custo e frutas relativamente caras são consumidos em grandes quantidades. As recentes alegações de que a suplementação periódica e mesmo a fortificação são antinaturais e desnecessárias e de que o aumento da produção e do consumo de legumes e frutas por comunidades pobres seria muito preferível (11) permanecem sem apoio por provas de que tais abordagens são práticas, eficazes, Sustentáveis ou escaláveis em sociedades pobres, tradicionais e consumidoras de cereais.na verdade, há uma razão pela qual a deficiência de vitamina A é tão prevalente nos países em desenvolvimento.: a população, em especial as crianças pequenas, depende em grande medida do consumo de carotenóides da provitamina A (principalmente β-caroteno) em vegetais e frutas para satisfazer as suas necessidades de vitamina A. Globalmente, a vitamina A pré-formada fornece apenas 30% de toda a atividade alimentar de vitamina A, O que varia consideravelmente por região, classe socioeconômica e idade (12). Estudos recentes demonstraram que a biodisponibilidade das fontes dietéticas tradicionais de β-caroteno é consideravelmente mais baixa (de metade para um quarto) do que se pensava anteriormente (13, 14). A estas taxas mais baixas, o abastecimento alimentar da Ásia e da África subsariana pode fornecer apenas metade da vitamina A necessária per capita. Muitos, é claro, recebem ainda menos do que isso, quando se considera que os indivíduos mais pobres, mais deficientes, nunca recebem a sua justa parte “per capita”.apesar de alguns países em desenvolvimento, como a Indonésia, terem melhorado o seu estado de vitamina A (conforme avaliado pela diminuição dramática das taxas de xeroftalmia), tais melhorias não significam necessariamente que tenha sido eliminada uma deficiência clinicamente significativa e controlada a mortalidade excessiva. Apenas uma mudança sustentada para a direita no soro concentrações de retinol (para que a ≤5% dos indivíduos têm concentrações <0.7 µm/L, e a maioria tem concentrações >1.05 µm/L) entre os que estão em maior risco de deficiência de suporte a essa conclusão. Mesmo assim, essas mudanças podem revelar-se frágeis: deficiência em vitamina A e xeroftalmia reapareceu na Indonésia em proporções epidémicas durante a crise financeira asiática do final dos anos 90. Infelizmente, apesar de afirmações em contrário sem dados ocasionais (11, 15), a xeroftalmia e o excesso concomitante de morbilidade e mortalidade continuam a ser comuns em grande parte do mundo em desenvolvimento, especialmente na Ásia do Sul e na África Subsaariana (16).isto não significa que as alterações nas práticas alimentares, mesmo as intervenções à base de vegetais, nunca venham a revelar-se eficazes ou adequadas. O aumento do cultivo e do consumo de alimentos ricos em β-caroteno, a melhoria dos métodos de armazenagem e de preparação e a utilização de novas cultivares que contenham concentrações mais elevadas de β–caroteno mais biodisponível (por exemplo, batata-doce) poderão muito bem oferecer novas ferramentas importantes para uma intervenção eficaz. Uma abordagem radical inclui culturas geneticamente bioengenhadas, como o “arroz dourado”, que contém β-caroteno altamente biodisponível (17) num alimento em que não ocorre naturalmente, ou aquelas que oferecem um aumento dramático do β-caroteno, como o tomate (18). Resta saber se esta será uma solução popular e prática: as variedades adaptadas localmente terão de proporcionar os mesmos rendimentos (ou mais) e lucros que os agricultores acharão atraentes, e a população terá de apreciar, ou pelo menos permanecer neutra, quaisquer alterações nas suas qualidades organoplépticas.carotenóides carotenóides carotenóides carotenóides tornou-se uma importante área de investigação científica e de grandes negócios, com vendas projectadas para atingir 1,2 mil milhões de dólares até 2015.

os principais carotenóides da investigação médica actual, encontrados em frutas e legumes coloridos, incluem os carotenos (que os animais, incluindo os seres humanos, podem converter-se em vitamina A), licopeno, luteína e zeaxantina. Os carotenóides ocorrem amplamente em todo o reino vegetal e são facilmente acumulados por animais que consomem vegetais, incluindo os seres humanos.a ingestão adequada de carotenóides é supostamente importante para a prevenção de todo o tipo de doenças (19-24). No entanto, enquanto o abastecimento de legumes e frutas varia dramaticamente em todo o mundo (12), há pouca evidência clínica de que qualquer população considerável consome quantidades inadequadas para a função fisiológica normal. Em outras palavras, estes não são “nutrientes essenciais “no sentido tradicional, e, como as coisas estão agora, sua” deficiência ” não resulta em doença clinicamente reconhecível. É claro que devemos manter-nos abertos à possibilidade de essa deficiência ou doenças poderem existir.: apenas recentemente a deficiência em vitamina A foi definitivamente reconhecida para influenciar a competência imunitária e aumentar a morbilidade e mortalidade infecciosas (5), apesar de suspeitas anteriores de que isso poderia ser o caso (25, 26). Até à descoberta de entidades clínicas verdadeiras relacionadas com a “deficiência”de carotenóides, o único papel fisiológico natural reconhecido como importante é o da actividade da provitamina A dos carotenos, especialmente O β–caroteno.o consumo alimentar invulgarmente elevado de vários carotenóides tem sido associado a uma redução do risco de várias doenças crónicas, nomeadamente cancro do pulmão, do tracto gastrointestinal e do pâncreas; doença cardiovascular; e degeneração macular relacionada com a catarata e a idade (19-22). A maioria dos dados de apoio provém de estudos epidemiológicos observacionais, que compararam o risco (prevalência ou incidência) destas condições entre os indivíduos que consomem poucos ou nenhuns vegetais (muitas vezes o decilo inferior ou Quintil na população do estudo) com os que consomem mais (27-30). Outras análises e estudos observacionais não conseguiram apoiar estas supostas relações (31, 32).mais preocupante ainda são os resultados de vários ensaios clínicos de grande dimensão, particularmente bem conduzidos e aleatorizados. Ensaios aleatórios são o ” padrão-ouro “para provar o valor de reverter uma” deficiência ” ou de aumentar a ingestão de uma determinada substância em quantidades farmacêuticas. Estas não conseguiram encontrar qualquer redução consistente na incidência de cancros ou mortes por cancro, ou de doenças cardiovasculares, entre os indivíduos aleatoriamente designados para receber β-caroteno, com ou sem α-tocoferol ou retinol (33-35). Pior ainda, em 2 destes ensaios, que incluíram especificamente participantes com alto risco de câncer de pulmão (fumantes e/ou trabalhadores do amianto), os agentes ativos pareciam aumentar o risco de desenvolver câncer de pulmão (34, 35). Revisões sistemáticas subseqüentes da literatura confirmam o potencial para o aumento dos riscos de câncer de suplementação β-caroteno (36, 37).por que estes resultados clínicos e epidemiológicos aparentemente conflitantes? A razão mais óbvia é que estudos puramente observacionais são propensos a sofrer de viés. As pessoas que comem mais salada são susceptíveis de diferir de muitas outras maneiras daqueles que comem muito menos. Enquanto esses estudos supostamente ” ajustam “para outras diferenças de estilo de vida e riscos conhecidos, eles não podem” ajustar ” para todos eles, nem necessariamente para os mais importantes. Nenhum estudo pode coletar dados sobre cada variável potencialmente importante, e as variáveis mais importantes podem nem ser conhecidas. Mesmo que o consumo frequente de salada, por si só, reduz o risco de certas doenças, as saladas contêm um enorme número de compostos diferentes, não apenas β-caroteno ou carotenóides em geral.é evidente que são necessários modelos de investigação novos e muito diferentes para começar a dissecar quais os carotenóides dietéticos (ou combinações de carotenóides) que são importantes para a promoção da saúde e a prevenção das doenças, se, de facto, existem doenças que o aumento da ingestão de carotenóides pode ajudar a prevenir. O fato de que a luteína e a zeaxantina estão altamente concentradas na macula sugere fortemente que eles podem desempenhar um papel fisiológico vital (38). Entretanto, a maioria dos cientistas carotenóides continuará a trabalhar a nível molecular, elucidando os mecanismos através dos quais os carotenóides podem afectar a saúde, seja através do seu antioxidante, absorvente da luz ou de outras qualidades. Mas, devemos ser conscientes de que outros nutrientes pensado para ter qualidades antioxidantes, como as vitaminas e e C, por exemplo, e que estão associados a estudos observacionais com uma redução do risco de formação de catarata em humanos não demonstraram qualquer benefício, quando testados em rigidamente controlados randomizados (39).até à obtenção de provas clínicas definitivas, só podemos concluir que os seres humanos acumulam uma variedade de carotenóides, mas a sua importância e funções permanecem incertas. A única consequência fisiopatológica bem estabelecida da “deficiência” de carotenóides alimentares permanece a actividade da provitamina A do caroteno, especialmente Do β-caroteno.

as responsabilidades dos autores foram as seguintes—como: concebido do estudo e preparado o manuscrito; e KSV: assistido na coleta de dados e na revisão do manuscrito. Nenhum dos autores relatou um conflito de interesses.

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