Art Sphere

rezumat

importanța clinică a vitaminei A ca nutrient esențial a devenit din ce în ce mai clară. Vitamina A adecvată este necesară pentru organogeneza normală, competența imună, diferențierea țesuturilor și ciclul vizual. Deficitul, care este răspândit în întreaga lume în curs de dezvoltare, este responsabil pentru un milion sau mai multe cazuri de moarte și orbire inutile în fiecare an. carotenul este o sursă importantă, dar insuficientă, de vitamina A în rândul populațiilor sărace, ceea ce explică natura răspândită a deficienței vitaminei A. Abia recent a devenit evident că bioconversia surselor alimentare tradiționale de caroten-caroten la vitamina A este mult mai puțin eficientă decât se presupunea anterior. Celelalte carotenoide majore, în special licopenul, luteina și zeaxantina, s-au dovedit a avea proprietăți biologice importante, inclusiv activitatea antioxidantă și fotoprotectoare, iar aportul ridicat a fost legat în studiile observaționale cu risc redus de o serie de boli cronice. Dar, până în prezent, nici un studiu clinic nu a dovedit valoarea clinică a carotenoidelor ingerate individual sau în combinație, fie în doze fiziologice sau farmacologice, cu excepția activității provitaminei A a carotenului. Într-adevăr, mai multe studii au sugerat un risc crescut de cancer pulmonar în rândul persoanelor cu risc ridicat (fumători și lucrători cu azbest) cărora li s-au administrat doze mari de caroten-caroten singur sau în combinație cu alți antioxidanți. Sunt necesare mult mai multe dovezi înainte ca afirmațiile întâlnite în mod obișnuit cu privire la valoarea ingerării unor doze mari de carotenoizi non–provitamina A să fie validate.

introducere

publicarea criticii McLaren, „The Great Protein Fiasco” (1), a redus foarte mult, pentru o perioadă considerabilă, preocuparea globală pentru strategiile și intervențiile axate pe nutriție, cu excepția eforturilor de atenuare a malnutriției proteice-energetice care însoțește foametea. Această neglijare a început să se schimbe, în parte, din cauza interesului crescut pentru prevalența ridicată a deficienței vitaminei A în rândul copiilor de vârstă preșcolară, care a fost documentată pentru prima dată de Oomen și colab. (2) și din cauza dovezilor că această deficiență a fost responsabilă pentru aproximativ 5-10 milioane de cazuri de xeroftalmie și jumătate de milion de cazuri de orbire ireversibilă în fiecare an (3). În timp ce comunitatea nutrițională și donatorii internaționali au dezvoltat un interes reînnoit pentru deficiențele de micronutrienți în general și pentru deficitul de vitamina A în special (4), factorii de decizie locali și globali au început să ia problema în serios doar atunci când s-a demonstrat că chiar și grade ușoare de deficiență, care preced debutul bolii oculare clinice, au redus rezistența la infecții severe (în principal rujeola și diareea) și au crescut dramatic morbiditatea și mortalitatea (5). Deficitul de vitamina A a primit recunoaștere globală, iar atenuarea sa a fost consacrată în Convenția privind drepturile copiilor și, mai recent, în obiectivele de dezvoltare ale mileniului. S-au înregistrat progrese reale în reducerea deficitului de vitamina A, printr-o inițiativă globală condusă de UNICEF (6) și finanțată în mare parte de asistența externă canadiană și Americană.deși acum primește recunoașterea și răspunsul pe care îl merită, deficitul de vitamina A și tulburările sale de deficiență asociate rămân încă prea frecvente. Se estimează că 10 milioane de copii de vârstă preșcolară și femei însărcinate dezvoltă xeroftalmie potențial orbitoare în fiecare an (7). În timp ce UNICEF a estimat că programele de intervenție cu vitamina A, în principal suplimentarea periodică cu doze mari, salvează viața a 350.000 de copii în fiecare an, rămâne cel puțin de două ori mai mulți care mor inutil din cauza deficienței. Potrivit estimărilor UNICEF, peste 50 de țări ajung acum la cel puțin 80% dintre copiii lor țintă cel puțin o dată (cu suplimentele recomandate de două ori pe an) pe an. Dar multe țări nu se apropie de acest nivel de acoperire, și chiar și pentru cei care fac lipsă 20% sunt susceptibile de a fi copii în cea mai mare nevoie și cei care ar beneficia de vitamina A suplimentar cel mai mult. În plus, femeile însărcinate din aceleași populații, în special cele la care deficiența este severă (ratele de orbire nocturnă în timpul sarcinii >10%) și unde rata mortalității materne este ridicată, sunt, de asemenea, susceptibile să moară inutil (8).

suplimentarea periodică (mărimea dozei și calendarul în funcție de vârstă și starea fertilității) (5, 9) rămâne intervenția cea mai larg implementată. Alte intervenții potențiale, în special fortificarea vitaminei A a alimentelor procesate central, ar putea fi eficiente. Într-adevăr, există tot mai multe dovezi că suficiența vitaminei A în Occident depinde, cel puțin parțial, de această practică (10). Dar majoritatea populațiilor sărace nu își pot permite alimente procesate Central. Strategiile alternative, locale și de fortificare la domiciliu sunt în curs de investigare activă.

dietele îmbunătățite ar putea fi, teoretic, intervenții valide și eficiente. Dar deficitul de vitamina A a dispărut în mare parte doar în populațiile relativ bogate, unde produsele de origine animală cu costuri mai mari și fructele relativ scumpe sunt consumate în cantități mari. Afirmațiile recente potrivit cărora suplimentarea periodică și chiar fortificarea sunt nenaturale și inutile și că creșterea producției și consumului de legume și fructe de către comunitățile sărace ar fi de preferat (11) rămân neacceptate de dovezile că astfel de abordări sunt practice, eficiente, durabile sau scalabile în societățile sărace, tradiționale, consumatoare de cereale.

într-adevăr, există un motiv pentru care deficitul de vitamina A este atât de răspândit în lumea în curs de dezvoltare: populația, în special copiii mici, depinde în mare măsură de consumul de carotenoizi provitamina A (În primul rând-caroten) în legume și fructe pentru a-și satisface nevoile de vitamina A. La nivel global, vitamina A preformată asigură doar 30% din întreaga activitate a vitaminei A dietetice, iar aceasta variază considerabil în funcție de regiune, clasă socio-economică și vârstă (12). Cercetările recente au arătat că biodisponibilitatea surselor alimentare tradiționale de caroten-caroten este considerabil mai mică (cu jumătate până la un sfert) decât sa presupus anterior (13, 14). La aceste rate mai mici, aprovizionarea cu alimente din Asia și Africa Subsahariană poate furniza doar jumătate din vitamina A necesară pe cap de locuitor. Mulți, desigur, primesc chiar mai puțin decât atât, atunci când se consideră că cei mai săraci, cei mai deficienți indivizi nu primesc niciodată partea lor echitabilă „pe cap de locuitor”.deși o serie de țări în curs de dezvoltare, cum ar fi Indonezia, și-au îmbunătățit statutul de vitamina A (după cum se apreciază prin scăderi dramatice ale ratelor de xeroftalmie), astfel de îmbunătățiri nu înseamnă neapărat că deficiența semnificativă clinic a fost eliminată și excesul de mortalitate controlat. Doar o schimbare susținută spre dreapta a concentrațiilor serice de retinol (astfel încât 5% dintre indivizi au concentrații <0,7 milimetri/l, iar majoritatea au concentrații >1,05 milimetri/l) dintre cei cu cel mai mare risc de deficiență susține această concluzie. Chiar și așa, astfel de schimbări se pot dovedi fragile: deficitul de vitamina A și xeroftalmia au reapărut în Indonezia în proporții epidemice în timpul crizei financiare asiatice de la sfârșitul anilor 1990. Din păcate, în ciuda afirmațiilor ocazionale fără date contrare (11, 15), xeroftalmia și excesul concomitent de morbiditate și mortalitate rămân comune în mare parte din țările în curs de dezvoltare, în special în Asia de Sud și Africa Subsahariană (16).aceasta nu înseamnă că schimbările în practicile dietetice, chiar și intervențiile pe bază de legume, nu se vor dovedi niciodată eficiente sau adecvate. Creșterea cultivării și consumului de alimente bogate în caroten, metode mai bune de depozitare și preparare, precum și utilizarea de noi soiuri care conțin concentrații mai mari de caroten mai biodisponibil (de exemplu, cartof dulce) ar putea oferi noi instrumente importante pentru o intervenție eficientă. O abordare radicală include culturile bioinginerate genetic, cum ar fi” orezul auriu”, care conține foarte biodisponibil-caroten (17) într-un aliment în care nu apare în mod natural, sau cele care oferă o creștere dramatică a carotenului-caroten, cum ar fi roșiile (18). Rămâne de văzut dacă acest lucru se va dovedi o soluție populară și practică: soiurile adaptate local vor trebui să ofere aceleași randamente și profituri (sau mai mari) pe care fermierii le vor găsi atractive, iar populația va trebui să aprecieze sau cel puțin să rămână neutră la orice modificare a calităților lor organopleptice.

carotenoizii

carotenoizii au devenit un domeniu major de cercetare științifică și de afaceri mari, cu vânzări estimate să ajungă la 1,2 miliarde de dolari până în 2015.principalele carotenoide de interes medical actual, găsite în fructele și legumele colorate, includ carotenii (pe care animalele, inclusiv oamenii, îi pot converti în vitamina A), licopenul, luteina și zeaxantina. Carotenoizii apar pe scară largă în regnul vegetal și sunt ușor acumulați de animalele consumatoare de legume, inclusiv de oameni.

aportul adecvat de carotenoizi este pretins important pentru prevenirea tuturor tipurilor de boli (19-24). Cu toate acestea, în timp ce livrările de legume și fructe variază dramatic în întreaga lume (12), există puține dovezi clinice că orice populație considerabilă consumă cantități inadecvate pentru funcția fiziologică normală. Cu alte cuvinte, aceștia nu sunt „nutrienți esențiali” în sensul tradițional și, așa cum stau lucrurile acum, „deficiența” lor nu duce la o boală recunoscută clinic. Desigur, trebuie să rămânem deschiși la posibilitatea ca astfel de boli deficit sau boli ar putea exista: doar relativ recent, deficitul de vitamina A a fost recunoscut definitiv pentru a influența competența imună și pentru a crește morbiditatea și mortalitatea infecțioasă (5), în ciuda suspiciunilor anterioare că acest lucru ar putea fi cazul (25, 26). Până în momentul în care este adevărat, sunt descoperite entități clinice legate de „deficiența” carotenoidelor, singurul rol fiziologic natural recunoscut a fi important este cel al activității provitaminei A a carotenilor, în special a carotenului.

consumul neobișnuit de mare de carotenoizi a fost legat de o reducere a riscului de diferite boli cronice, în special cancerul pulmonar, tractul gastro-intestinal și pancreasul; bolile cardiovasculare; și atât cataracta, cât și degenerescența maculară legată de vârstă (19-22). Cele mai multe date de susținere provin din studii epidemiologice observaționale, care au comparat riscul (prevalența sau incidența) acestor afecțiuni în rândul persoanelor care consumă puține legume (adesea decila inferioară sau chintila din populația studiată) cu cei care consumă cel mai mult (27-30). Alte analize și studii observaționale nu au reușit să susțină aceste relații pretinse (31, 32).

mai îngrijorătoare sunt încă rezultatele mai multor studii clinice randomizate mari, deosebit de bine efectuate. Studiile randomizate sunt ” standardul de aur „pentru a dovedi valoarea inversării unei” deficiențe ” sau a creșterii aportului unei anumite substanțe în cantități farmaceutice. Acestea nu au reușit să găsească nici o reducere consistentă a incidenței cancerelor sau a deceselor cauzate de cancer sau a bolilor cardiovasculare, în rândul persoanelor repartizate aleatoriu pentru a primi-caroten, cu sau fără-tocoferol sau retinol (33-35). Mai rău, în 2 dintre aceste studii, care au înscris în mod specific participanți cu risc crescut de cancer pulmonar (fumători și/sau lucrători cu azbest), agenții activi păreau să crească riscul de a dezvolta cancer pulmonar (34, 35). Revizuirile sistematice ulterioare ale literaturii confirmă potențialul de creștere a riscurilor de cancer de la suplimentarea cu caroten-caroten (36, 37).

de ce aceste rezultate clinice și epidemiologice aparent contradictorii? Cel mai evident motiv este că studiile pur observaționale sunt predispuse să sufere de părtinire. Persoanele care mănâncă cea mai mare salată sunt susceptibile să difere în multe alte moduri de cei care mănâncă mult mai puțin. În timp ce aceste studii se presupune că se „ajustează” pentru alte diferențe în stilul de viață și riscurile cunoscute, ele nu se pot „adapta” pentru toate, nici neapărat pentru cele mai importante. Niciun studiu nu poate colecta date despre fiecare variabilă potențial importantă, iar cele mai importante variabile pot să nu fie nici măcar cunoscute. Chiar dacă consumul frecvent de salată, de la sine, reduce riscul anumitor boli, salatele conțin un număr enorm de compuși diferiți, nu doar de caroten sau carotenoizi în general.în mod clar, sunt necesare proiecte de cercetare noi și foarte diferite pentru a începe să disecăm care carotenoide dietetice (sau combinații de carotenoide) sunt importante pentru promovarea sănătății și prevenirea bolilor, dacă într-adevăr există boli care aportul crescut de carotenoizi poate ajuta la prevenire. Faptul că luteina și zeaxantina sunt foarte concentrate în macula sugerează cu tărie că acestea ar putea juca un rol fiziologic vital (38). Între timp, majoritatea oamenilor de știință carotenoizi vor continua să lucreze la nivel molecular, elucidând mecanismele prin care carotenoizii ar putea afecta sănătatea, fie prin calitățile lor antioxidante, absorbante de lumină sau alte calități. Dar, trebuie să rămânem conștienți de faptul că alți nutrienți considerați a avea calități antioxidante, cum ar fi vitaminele E și C, de exemplu, și care sunt asociate în studiile observaționale cu un risc redus de formare a cataractei la om nu au reușit să arate niciun astfel de beneficiu atunci când au fost testați în studii randomizate strict controlate (39).

până când dovezile clinice definitive devin disponibile, putem concluziona doar că oamenii acumulează o varietate de carotenoizi, dar importanța și rolurile lor rămân incerte. Singura consecință fiziopatologică bine stabilită a „deficienței” carotenoidelor dietetice rămâne activitatea provitaminei A a carotenului, în special a carotenului-carotenului.

responsabilitățile autorilor au fost următoarele: conceperea studiului și pregătirea manuscrisului; și KSV: asistarea în colectarea datelor și revizuirea manuscrisului. Niciunul dintre autori nu a raportat un conflict de interese.

note de subsol