un pacient în vârstă de 43 de ani tocmai a părăsit biroul. Medicul ei de îngrijire primară și-a evaluat cu atenție plângerea recentă de dureri abdominale vagi cu o ecografie abdominală. Leziunile hiperechoice multiple, mici, punctate din rinichi au fost considerate îngrijorătoare pentru calculii renali și a fost comandată o tomografie computerizată abdominală (CT) pentru a delimita mai bine aceste „pietre renale”. Raportul CT a relevat” mai multe calcificări punctate bilaterale în concordanță cu posibila nefrolitiază versus nefrocalcinoză”, iar pacientul a fost trimis la Clinica de urologie pentru o evaluare ulterioară. În clinica noastră pacientul a fost intervievat și examinat, iar scanarea a fost revizuită cu atenție. Pacientul a negat simptome de colică renală și examenul fizic a demonstrat nici o sensibilitate unghi costovertebral. Nici o hidronefroză sau dovezi de obstrucție urinară nu au putut fi văzute pe Scanare și am oferit un diagnostic de plăci Randall și nefrocalcinoză. Pacientul a fost asigurat că nu există pietre de tratat și că nu este nevoie de intervenție chirurgicală. Au fost oferite consiliere generală privind stilul de viață și modificarea dietei pentru prevenirea pietrelor, iar pacienta a fost externată din clinica noastră, mulțumită de diagnosticul benign.

dar este un astfel de diagnostic benign?

datele recente sugerează că o singură scanare CT poate crește semnificativ riscul de viață al unei femei de a dezvolta cancer de sân. Scanarea repetată, care este adesea pilonul principal al observării sau al gestionării conservatoare a pietrelor renale, poate duce la o doză cumulativă de radiații echivalentă cu cea a supraviețuitorilor bombei atomice de la Hiroshima. În plus, până la 2% din cazurile de cancer din Statele Unite astăzi ar putea fi atribuite radiațiilor legate de scanarea CT (1). Am argumenta că a avea o placă Randall diagnosticată ca o piatră renală nu este o denumire atât de benignă și propunem că este timpul să redefinim delimitarea dintre cele două. Întrebarea de bază poate fi pur și simplu pusă-care este adevărata diferență între o placă Randall și o piatră renală și cum putem diferenția cele două înainte ca pacienții să fie supuși unor teste de diagnostic inutile?

pentru a încadra argumentul, luați în considerare lucrarea lui Alexander Randall și modalitățile în care datele din descoperirile sale de referință ar putea fi exploatate. În studiile sale originale de autopsie, Randall a remarcat că 17% din cei aproape 500 de rinichi aveau plăci subepiteliale la vârful papilei renale (2). Aceste cunoștințe pot fi folosite ca un mijloc de a realiza o varietate de scopuri, iar aceste cote pot părea destul de atractive pentru pacienții care doresc câștig secundar din diagnosticul unei „pietre renale”. De exemplu, un rezervist militar care urmărește să evite desfășurarea poate căuta o scanare CT și diagnosticul ulterior al unei „pietre renale”, ceea ce l-ar face efectiv ne-dislocabil. În schimb, un pilot de avion care joacă aceleași cote poate face tot posibilul pentru a obține o radiografie a rinichilor-ureter-vezicii urinare (KUB), mai degrabă decât o scanare CT, știind că sensibilitatea scăzută pentru vizualizarea calcificărilor mici ale unui KUB va ajuta la evitarea fundamentării cu un diagnostic de „piatră renală”.

până la o cincime dintre pacienții supuși imagisticii abdominale au calcificări renale care pot fi diagnosticate ca „pietre renale”. Dar, așa cum vedem adesea în clinica noastră, multe dintre aceste calcificări sunt plăci Randall și nu pietre renale adevărate. În timp, un subset al acestor plăci Randall se va eroda în sistemul de colectare, va deveni pietre la rinichi și poate provoca durere. În plus, deși înțelepciunea convențională susține că obstrucția brută a sistemului de colectare este etiologia colicii renale, teoretic este posibil ca o placă Randall să ducă la obstrucția intraparenchimală a unui canal de Bellini și să provoace durere (de obicei există 12-15 canale de Bellini în fiecare papilă situată central transportând urina în sistemul de colectare). Deci, în timp ce o placă Randall poate fi leziunea precursoare a unei pietre renale, acestea nu sunt în niciun caz echivalente. Linia care diferențiază cele două rămâne o frontieră urologică neexplorată, iar delimitarea are implicații largi pentru practica clinică și pentru pacienți.o mare parte a problemei definirii acestei diferențe constă în faptul că plăcile Randall și rolul lor în formarea pietrei rămân slab înțelese, chiar dacă au fost sub microscopul proverbial de peste șaptezeci de ani. În 1937, Alexander Randall a descris pentru prima dată o leziune de culoare crem lângă vârful papilei renale. Leziunea s-a colorat pozitiv pentru depozitele de calciu și, în multe cazuri, părea să înlocuiască structurile tubulare normale. El a teoretizat că aceste plăci s-au erodat din interstițiu în sistemul de colectare, trecând efectiv o placă la o piatră (2).mai recent, grupul nostru și alții au examinat această interfață a interstițiului și a sistemului de colectare folosind microscopia electronică. Structuri proeminente asemănătoare inelului, etichetate nanoparticule calcificate, au fost descoperite în această zonă și se crede că sunt blocurile de construcție din care se formează plăcile Randall (3-6). Compoziția acestor inele mici și ceea ce se află în centrul acestor particule rămâne de definit. Grupul lui Lingeman a analizat plăcile Randall cu spectroscopie în infraroșu cu transformare Fourier și plăcile lor de susținere a datelor ca fenomen pe bază de fosfat de calciu (7). Williams și colab. ulterior a folosit micro-CT pentru a analiza interfața dintre plăcile Randall și calcificările în creștere la vârful papilei. Descoperirile lor au demonstrat că oxalatul de calciu apare prezent la această joncțiune (8), sugerând că cristalele de apatită ale plăcii în sine pot agrega oxalatul de calciu deasupra unei plăci și pot duce la eroziunea pietrelor în sistemul de colectare.aceste plăci pot fi mai mult decât simple structuri subepiteliale sau superficiale. Radiografia de înaltă rezoluție cu echipamente de mamografie de ultimă generație a relevat spicule calcificate care pătrund adânc în papila specimenelor de rinichi ex vivo (Figura 1). Acest aspect structural a condus grupul nostru la ipoteza că originile formării pietrei legate de plăcile Randall pot fi parțial un fenomen vascular (9). Această ipoteză se bazează pe faptul că papila conține doar câteva canale colectoare, dar sute de Vasa recta. Aceste vase mici sunt continuarea arteriolelor eferente pe măsură ce curg în jos spre vârful papilei în drum pentru a reveni la vena renală. Pentru fiecare Vasa recta descendentă există patru ascendente, rezultând o locație unică pentru potențiale leziuni venoase vasculare. Mai multe aspecte unice pentru fiziologia renală susțin această ipoteză vasculară ca etiologie pentru formarea plăcii Randall. În primul rând, fluxul sanguin laminar trece la fluxul turbulent la vârful papilei, pe măsură ce vasa își face întoarcerea acută înapoi spre vena renală. În formarea plăcii vasculare inflamația apare în zonele de tranziție la fluxul turbulent. În cazul plăcilor arteriale, aceste locații includ bifurcația aortei și a arterelor iliace, precum și arterele carotide (10). Turnul de 180 de grade creează o tranziție la fluxul turbulent în vasa recta chiar mai extremă decât în vasele mari, predispun zona la modificări inflamatorii și formarea ulterioară a plăcii. În al doilea rând, există o creștere de 10 ori a osmolalității care are loc între cortexul renal și vârful papilei (11). Acest micromediu hiper-osmolar susține un mediu de citokine inflamatorii și proteine în care modificările legate de inflamație cauzate de leziunile vasculare pot fi ușor transformate în agregarea plăcii. În cele din urmă, de la cortexul renal până la vârful papilei, există un gradient descrescător al capacității de transport a oxigenului, țesutul medular demonstrând doar jumătate din capacitatea de transport a țesutului cortical (12). În cazurile severe, ca și în cazul diabetului zaharat, acest lucru se poate traduce în evenimente precum necroza papilară și papila slăbită care poate obstrucționa ureterul. Aceste trei probleme, o tranziție de la laminar la fluxul sanguin turbulent, creșterea osmolalității țesuturilor și hipoxia relativă creează configurația ideală pentru răspunsul calcificării vasculare la inflamație, pe care îl teoretizăm duce la formarea plăcii Randall.

imagistica mamografică a rinichiului demonstrează o opacitate a plăcii Randall în centrul radiografiei. Urmele calcificate spiculate duc în țesutul papilar departe de placă.

pentru a delimita diferența dintre plăcile Randall și pietrele urinare, este de asemenea important să înțelegem locația acestor plăci. Dar chiar și întrebarea simplă despre locul în care apar aceste calcificări nu are un răspuns simplu. Există vasa recta și conducta de colectare care se află una lângă cealaltă. Am arătat folosind microscopia electronică că calcificările legate de plăcile Randall sunt strâns legate de vasa recta (6), în timp ce Lingeman și colab. au arătat că sunt mai aproape de conducta de colectare (13). Aceste două domenii sunt grosimi celulare și nu este clar dacă evenimentele inițiale în formarea pietrei sunt un proces intracelular sau extracelular. Este posibil și probabil ca aceste evenimente să apară între cele două, în afara tubului, dar nu de fapt în conducta în sine. Studiile de cartografiere au demonstrat că placa Randall se află mai ales la vârful papilei (14), care a fost și experiența noastră. Ele pot fi văzute endoscopic ca o leziune de culoare bej sub uroteliu cu o rețea calcificată neapreciată care se extinde în parenchim, departe de caliciu (Figura 2). Numai atunci când apare un eveniment incitant care determină căderea calcificării, calcificarea trece de la placa Randall la piatra urinară. Aici se află provocarea clinică-cum să diferențiem placa Randall de piatra urinară înainte ca pacientul să-și cumpere mai multe diagnostice inutile și o excursie la biroul urologului?

imaginea endoscopică a unei papile renale cu aspectul tipic cremos al unei plăci Randall în porțiunea centrală a papilei.

propunem ca o piatră renală să fie o calcificare plutitoare liberă suspendată în urina sistemului de colectare. O placă Randall, pe de altă parte, este un agregat al unui compus de calciu intim asociat și atașat la papila renală.

definiția noastră propusă ar necesita ca pe plăcile CT Randall tradiționale să fie mai mici de 2 milimetri în dimensiunea lor cea mai mare și cel puțin jumătate din calcificarea într-o placă Randall să fie înconjurată de parenchim renal. La ultrasonografia renală, calcificările mici asociate cu umbrirea postacustică în apropierea vârfului papilei fără dovezi de hidronefroză trebuie etichetate ca plăci Randall în absența simptomelor de colică renală. Pe oricare dintre modalitățile de imagistică, dacă calcificarea poate fi văzută înconjurată de urină în sistemul de colectare, atunci aceasta este probabil o piatră urinară care poate justifica tratamentul. Dacă mai mult de 50% din placă este înconjurată de parenchim, aceasta este o variantă normală a anatomiei renale și nu este necesară intervenția sau prelucrarea ulterioară. În timp ce definiția noastră pentru cum să diferențiem o placă papilară Randall de o piatră urinară poate să nu fie universală, propunem ca aceasta să servească drept punct de plecare pentru standardizarea acestor diagnostice cu scopul de a renunța la procedurile inutile pentru pacienți, indiferent dacă sunt diagnostice sau terapeutice.

plăcile Randall nu duc neapărat la pietre la rinichi și am recunoaște cu ușurință că nu înțelegem încă ce declanșează o astfel de transformare. Dar pentru a ține pacienții departe de pericol, știm că aceștia ar putea și ar trebui diagnosticați separat de pietrele urinare.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.