porösa polyetylenimplantat finns tillgängliga som är utformade för att öka mandibular ramus och kropp. De kan användas för att öka det stora avståndet hos patienter med normal mandibulär anatomi som önskar en ökning av lägre ansiktsbredd. När de används i kombination med förlängda hakimplantat kan de kamouflera skelettkonturbristerna i samband med klass II-mandibulär brist. Implantaten placeras genom intraorala snitt och fixeras med titanskruvar. I en klinisk erfarenhet med 11 patienter över 6 år har denna teknik visat sig vara säker och effektiv. (Plasl. Rcconstr. Surg. 106: 697, 2000.)

Alloplastisk förstärkning av mandibular ramus och kropp kan ha en dramatisk inverkan på utseendet på den nedre tredjedelen av ansiktet. Två patientpopulationer har haft sina estetiska problem nöjda med mandibulära förstärkningsförfaranden. En grupp har mandibulära dimensioner som relaterar till de övre och mellersta tredjedelarna av ansiktet inom det normala intervallet (Fig. Jag).1 Dessa patienter uppfattar ett bredare nedre ansikte som en förbättring av deras utseende. Patienter i denna behandlingsgrupp presenterar ofta en önskan att efterlikna utseendet på modeller, skådespelare och skådespelerskor som har ett definierat, vinklat nedre ansikte. Denna patientgrupp drar nytta av implantat som är utformade för att öka underkäkens ramus och bakre kropp och därigenom öka det stora avståndet.

den andra stora gruppen av patienter som drar nytta av förstärkning av mandibular ramus och kropp inkluderar de patienter med skelettmandibulärbrist. Det har uppskattats att cirka 5 procent av den totala amerikanska befolkningen har skelettmandibulär brist vilket resulterar i ett ocklusal problem i klass II (Fig. 2).2 majoriteten av dessa patienter (cirka 80 procent) kan ha sina tandförhållanden normaliserade genom ortodontisk tandrörelse. De återstående 20 procenten, eller 1 procent av den totala befolkningen, har mandibulär brist som är så allvarlig att kirurgisk mandibulär framsteg skulle behövas för att korrigera den.2 de patienter som har sin maloklusion behandlad med enbart ortodonti lämnas med mandibulära skelettbrister, som kan deformeras. Skelettanatomin associerad med mandibulär brist, som kan kamoufleras med implantat utformade för att öka underkäkens ramus och kropp, inkluderar den trubbiga mandibulära vinkeln med brant mandibulärt plan, liksom de minskade vertikala och tvärgående ramusdimensionerna. Tillägget av ett förlängt hakimplantat kommer att kamouflera den dåligt utskjutande hakan.

koncepten som presenteras i den här artikeln är utvecklade från Terino,3-4 Whitaker/brasilian och AIChE.6 Alloplastisk förstärkning av underkäken, tills nyligen, begränsades till att öka projektionen av mentum med små implantat.7,8 Terino8 – 4 utvecklade förlängda hakimplantat som förstärkte inte bara det centrala mentumet utan också den mandibulära kroppen. Denna typ av implantat utvidgade den främre käftlinjen förutom att öka hakans projektion. Whitaker5 beskrev sin erfarenhet av ett bakre implantat utformat speciellt för att öka den lägre ansiktsbredden. Aiche6 beskrev ett implantat för den mandibulära vinkeln som förstärkte detta område i tre dimensioner. Taylor och Teenier9 presenterade sin användning av ett liknande format mandibulärt vinkelimplantat. Medan indikationerna för mandibulär förstärkning främst var estetiska och operationen utfördes genom intraorala snitt i ovanstående serie, Semergidis Bisexual et al.10 presenterade nyligen sin erfarenhet av användning av porösa polyetylenimplantat för att korrigera en trubbig gonialvinkel i posttraumatiska och postrekonstruktiva deformiteter genom yttre snitt.

Fig. 1. Normala värden i millimeter för övre, mellersta och nedre ansiktsbredd hos nordamerikanska kaukasiska vuxna män (åldrarna 19 till 25) (n = 109) och unga vuxna kvinnor (n = 199).1 Bitemporal avstånd mäts från frontotemporal, vilket är punkten på vardera sidan av pannan, i sidled från höjden av linea temporalis. Bizygomatiskt avstånd mäts från zygion till zygion, vilket är den mest laterala punkten för varje zygomatisk båge. Det bigoniala avståndet mäts från gonion till gonion, vilket är den mest laterala punkten i den mandibulära vinkeln nära den beniga gonionen.

den här artikeln beskriver användningen av alloplastiska implantat för att öka skelettdimensionerna hos patienter med både normalstora och underutvecklade mandibles. Implantatdesign, implantationsteknik och erfarenhet av deras användning presenteras. Den här artikeln visar att gynnsamma estetiska förändringar kan göras i den lägre XXL tredjedel av ansiktet med ett polikliniskt förfarande i samband med en låg sjuklighet.

implantaten

två grundläggande konstruktioner av ramus och kroppsimplantat har använts, ensamma eller i kombination med förlängda hakimplantat, beroende på patientens estetiska behov. Hittills har alla ramus-och kroppsimplantat gjorts av porös polyeten (Porex Surgical, College Park, Ga.), medan hakimplantaten har tillverkats av porös polyeten eller silikon och tillverkats av olika tillverkare. Ett implantat används främst för att öka den lägre ansiktsbredden genom att förstärka den mandibulära ramusen och den bakre kroppen. Dess konfiguration och dimensioner presenteras i Figur 3.

det andra implantatet används för att förstärka den medfödda underkäken. Dess dimensioner presenteras i Figur 4. Det skiljer sig från det andra implantatet på flera sätt. Förutom att förstärka ramus och bakre kropp, gör dess större längd (a) det möjligt att förstärka den främre kroppen på underkäken. Det ökar därför inte bara bakre utan också främre mandibulär bredd. Dess avsmalnande projektion bortom den nedre kanten av underkäken (C och E) gör det möjligt att ändra lutningen av planet för den mandibulära gränsen. Eftersom den också projicerar bortom den bakre gränsen, förutom att den sträcker sig bortom dess underlägsna kant av ramus, kan den minska snedställningen av den mandibulära vinkeln i bukspottkörteln. Alla dimensioner av implantatet kan trimmas för att möta patientens estetiska behov.

förlängda hakimplantat används rutinmässigt hos patienter som behandlas för mandibulär brist. De kan trimmas och placeras för att möta patientens estetiska behov (Fig. 5).

preoperativ planering

fysisk undersökning är det viktigaste elementet i preoperativ bedömning och planering. Att granska posteroanterior och laterala fotografier i naturlig storlek med patienten kan vara till hjälp när man diskuterar estetiska problem och mål. För att tillåta patienten att förstå omfattningen och omfattningen av augmentation, det är användbart att ha prov implantat tillgängliga för att demonstrera på en modell skalle och att tillämpa dessa implantat till den relativa ytan av patientens ansikte.

Posteroanterior och lateral cephalograms ger data som hjälper kirurgen att bestämma hur implantatets dimension kan ändras för att bäst passa patienten. I allmänhet är emellertid implantatets storlek och position till stor del estetiska bedömningar. Ett ungefärligt 1: 1-förhållande mellan förstärkning och resulterande projektion förväntas.

operativ teknik

denna procedur görs under generell anestesi med användning av nasotrakeal intubation. Ansiktet och munhålan bereds med en jodlösning efter placering av ett halspaket. Den operativa platsen infiltreras med Vkoo.OOO epinefrinlösning för att ge hemostas.
en generös intraoral mukosal snitt görs för att exponera ramus och kropp av underkäken. Den är gjord minst 1 cm ovanför sulcus på sin labiala sida (Fig. 6). Den främre ramusen och mandibelns kropp befrias från sina mjuka vävnader. Om det mentala området också förstärks görs ett submentalt snitt för åtkomst och exponering av den främre underkäken. Den underlägsna alveolära nerven visualiseras när den lämnar sina foramen för att undvika skada. Det är viktigt att frigöra både de underlägsna och bakre gränserna för underkäken av mjukvävnadsfästen för att möjliggöra implantatplacering.
som bestäms av preoperativ bedömning trimmas implantatet med en skalpell innan den placeras på underkäken.

Fig. 2. Mjukvävnadskontur och skelettkonfiguration av patient med mandibulär brist med klass II-maloklusion.

Fig. 3. Konfiguration och dimensioner av mandibular ramus och bakre kroppsimplantat används för att öka lägre ansiktsbredd. Skruvfixering garanterar position och säkerställer applicering av implantat på skelett.

Fig. 4. Konfiguration och dimension av mandibular ramus och mandibular kroppsimplantat som används för att öka den bristfälliga mandibeln. Eftersom den sträcker sig bortom den bakre gränsen av ramus och underlägsen kant av ramus och kropp, stänger den mandibulära vinkeln och minskar planet för mandibulära gränsen. Skruv fixadon garanterar posidon och säkerställer applicadon av implantat till skelett

Fig. 5. Axiell vy av underkäken som visar två möjliga implantatkombinationer. Till höger är en simulering av implantatet illustreras i Figur 3 används i combinadon med en prejowl implantat.17 på vänster sida kombineras ett implantat som liknar det som används i Figur 4 med ett förlängt hakimplantat. Denna kombination kan användas för patienter med klass II mandibulär brist.

Fig. 6. Intraoral mukosal snitt görs längs ramus och bakre kropp av mandibel. Den är gjord ca 1 cm ovanför sulcus på sin labiala sida.

för att säkerställa den önskade placeringen av implantatet och dess applicering på ytan av underkäken är implantatet fixerat till underkäken med självborrning, titanskruvar (Synthes, Paoli, Pa.). Stick sårinsnitt (2 till S mm) görs i nackskinnet under den nedre gränsen på underkäken. Skruvmejseln manipuleras sedan försiktigt genom de mellanliggande mjuka vävnaderna och in i det operativa fältet (Fig. 7). Detta möjliggör strategisk unikortisk skruvfixering av implantatet till underkäken (Fig. 8). Vanligtvis används två eller tre skruvar för att utplåna eventuella luckor mellan underkäken och implantatet. Skruvar placeras för att undvika den förväntade vägen för den underlägsna alveolära nerven före utgången från de mentala foramen.

det är viktigt att mildra eventuella övergångar mellan implantatet och underkäken, särskilt där implantatet sträcker sig bortom den främre underkäken gränsen. Eventuella avsteg mellan implantatet och underkäken i detta område kan vara synliga hos tunna patienter. Skruvfixering av implantaten möjliggör skalpell eller mekanisk burr slutlig konturering med implantaten på plats.

Fig. 7. (Vänster) ett sticksår snitt görs i nackskinnet för att möjliggöra transkutan placering av en skruvmejsel för implantatfixering. Skruvmejseln manipuleras genom mjuka vävnader mellan huden och det operativa fältet. (Mitten) sned vy av implantatet. (Höger) sidovy av implantatet.

Fig. 8. Tvärsecuonal vy visar unikortisk skruvfixering av implantat till främre ytan av underkäken

snittet är stängt i två lager med absorberbara suturer. Försiktighet vidtas för att evert slemhinnans kanter. Varken det operativa fältet eller implantaten har behandlats med antibiotikalösningar. En elastoplastisk yttre förband används för att applicera mjuka vävnader på implantatet och undvika hematombildning.

patienter administreras bredspektrum antibiotika (cefalosporiner) intravenöst omedelbart före proceduren. Orala antibiotika administreras i 5 dagar postoperativt.
en flytande diet ordineras under de första 3 dagarna postoperativt och en mjuk diet under de kommande 5 dagarna. Frekventa muntvättar rekommenderas såväl som mycket noggrann tandborstning.

klinisk erfarenhet

sedan 1994 har 11 patienter genomgått alloplastisk förstärkning av mandibular ramus och kropp med porösa polyetylenimplantat. Det har varit sex kvinnor och fem män. Medelåldern har varit 30 år med ett intervall på 21 till 52 år. Tre patienter hade normala skelettförhållanden men genomgick förstärkning för att öka ansiktsbredden. Fyra patienter hade haft ortodontisk korrigering av klass II dental maloklusion och önskad kamouflage av deras mandibulära brist. Tre patienter hade posttraumatisk asymmetri och den tredje patienten hade asymmetri på grund av hemifacial mikrosomi. Uppföljningen har varierat från 3 msk månader till 4 år med i genomsnitt 2 år.Det har inte förekommit några infektioner och inga exponeringar för implantatxanyl. Det har inte förekommit några permanenta motor-eller sensoriska underskott i Taiwan. En kvinnlig patient som behövde tas om vid 1 vecka för att korrigera asymmetri och dålig övergång mellan mandibular gränsen och den mest främre aspekten av
implantatet. Med undantag för denna patient har alla patienter varit nöjda med sin ap
pearance efter deras första operation.Representativa patientexempel presenteras i figurerna 9 till 12.

diskussion

Mandibular augmentation med porösa polyetylenimplantat som beskrivs i denna artikel har gett förutsägbara estetiska resultat med

Fig. 9. En 30-årig manlig skådespelare med normala ansiktsdimensioner och klass i dental ocklusion önskade mer vaniljstärkelse i sin käke och begärde hakförstoring. Efter utvärdering utfördes en mandibulär ramus och bakre kroppsförstoring med implantaten som beskrivs i Figur 3 såväl som en tertiär rhinoplastik. (Ovan, vänster) preoperativ och (ovan, höger) 6-månaders postoperativ frontal utsikt. (Mitten, vänster) preoperativ och (mitten, höger) 6-månaders postoperativ sidovy. (Nedan, vänster) preoperativ och (nedan, höger) 6-månaders postoperativ mask s ögonvyer.

Fig. 10. En 52-årig man med normala skelettdimensioner och klass i dental ocklusion önskade ökad definition av underkäken. Han var nöjd med projiceringen av hakan. Mandibular ramus och kroppsförstoring uppnåddes med ett mandibulärt implantat (Fig. 3) och ett utökat silikonimplantat uppdelat, konturerat och placerat för att förstärka det främre underkäken eller prejowl sulcus-området som beskrivs av Mittleman.17 konfigurationen som visas på höger sida av Figur 5 liknar den som används i denna patient. (Ovan, vänster) preoperativ och (ovan, höger) 6-månaders postoperativ frontal utsikt, (nedan, lejl) preoperativ och (nedan, höger) 6-månaders postoperativ lateral utsikt.

minimal sjuklighet. Alternativa metoder för augmentation av mandibular för att öka användningen av mandibular
osteotomier, autogena Onlay-transplantat och andra alloplastiska material. Dessa andra alternativ för behandling samt motivering och nyanser av de metoder som presenteras här diskuteras. För patienter som har normala ansiktsskeletrelationer men som önskar en ökning av deras nedre ansiktsbredd i 0x, sagittal osteotomi av ramus med bentransplantat som är placerade mellan kortikorna har utförts. Detta förfarande i enlighet med detta förfarande har rapporterats som tekniskt krävande, tidskrävande och dyrt.511 det är därför sällan klon. Förstärkning av den bakre underkäken med autogena bentransplantat övergavs på grund av den varierande framgången på grund av den oförutsägbara resorptionen av autogena Onlay-transplantat.5,11

Fig. 12. En 26-årig kvinna med normala ansiktsskelett relationer och klass i dental ocklusion önskade ökad vinkel och definition av hennes malar midface och nedre ansikte. Malar augmentation gjordes med små Design m malarimplantat (Porex Surgical, College Park, Ga.). Konfigurationen som visas på höger sida av Figur 5 liknar den som används i denna patient. Mandibular ramus, kropp och prejowl augmentation utfördes. {Ovan, vänster) preoperativ

den klassiska metoden för att korrigera klass II dental maloklusion hos patienter med signifikant mandibulär brist, förutom preoperativ och postoperativ ortodontisk behandling, innefattar sagittal delad ramus osteotomi och glidande framsteg genioplastik, med möjlig Le Fort i maxillär impaktion. Denna kombination av procedurer är idealisk eftersom den kan ge en

Fig. 11. En 21-årig kvinna som hade genomgått ortodontisk korrigering ol hennes klass II bettavvikelser önskade förbättrad nasal och mandibular kontur. Minskning näsplastik och mandibular augmentation med mandibular ramus och kroppsimplantat (Fig. 4) utfördes tillsammans med en förlängd anatomisk hakförstoring. Den konfiguration som används på den vänstra sidan av den bakre delen i Figur 5 liknar den som cmpl höger) 6-månaders postoperativ frontal utsikt. (postoperativa sidovyer.Den här patienten. {Ovan, vänster) preoperativ och {ovan,vänster, vänster) preoperativ och {nedan, höger) 6 månader

klass i tandförhållande medan normalisering av skelettkonturen. Hos patienter med mandibulär brist som har fått sin maloklusion korrigerad genom ortodonti ensam, skulle mandibulär osteotomi störa dessa tandförhållanden, vilket kräver omfattande perioperativ ortodontisk behandling. Denna typ av behandling är både kostsam och tidskrävande. Alloplastisk förstärkning av underkäken kan ge en visuell effekt som liknar sagittal osteotomi med ett polikliniskt kirurgiskt ingrepp som undviker ytterligare tandmanipulation.

de antropometriska mätningarna som tillhandahålls av Farkas1 (Fig. 1) hjälp med att förstå vår visuella tolkning av manliga och kvinnliga patienter med normal mandibulär morfologi och dimensioner som genomgår mandibulär förstärkning. Dessa data visar att alla tvärgående ansiktsdimensioner är större hos män än hos kvinnor och att det stora avståndet är den tvärgående ansiktsdimensionen som har störst skillnad mellan könen. Dessa data avslöjar också att skillnaden mellan bigonial bredd och bizygomatisk bredd är större hos kvinnor (36 mm) än hos män (34 mm). Med andra ord tenderar den lägre tredjedel av kvinnornas ansikten att vara absolut och relativt smalare än hos män. Därför, när normala manliga mandibles genomgår förstärkning, kan de uppfattas som starkare (fikon. 9 och 10). Men när normala kvinnliga mandibles genomgår förstärkning kan de uppfattas som maskuliniserade (Fig. 12).

andra biomaterial som används för mandibulär förstärkning inkluderar Proplast5 och silikon.6,9 i en serie av 22 patienter som opererades under en 4-årsperiod rapporterade Whitaker5 inga infektioner och en intraoral exponering hos en patient som tidigare hade bestrålats för rabdomyosarkom. Med hjälp av silikonimplantat registrerade Aiche6 två infektioner utan att ange antalet utförda fall. Semergidis et al. rapporterade inga infektioner hos 18 patienter som hade genomgått mandibulär förstärkning med porösa polyetylenimplantat placerade genom yttre excisioner.10 Det har inte förekommit några infektioner i vår lilla serie patienter, trots att stora implantat placerades i en relativt beroende position genom intraorala snitt. En låg förekomst av infektion har rapporterats med användning av porös polyeten för rekonstruktion av andra områden i ansiktsskelettet.12-16

flera tekniska steg tros minimera sjuklighet och optimera det estetiska resultatet under denna procedur. Dessa involverar exakt snittplacering och stängning, undvikande av hematombildning och applicering av implantatet på underkäken.

det intraorala snittet görs minst 1 cm över sulcus. Detta begränsar sannolikheten för att poolat saliv tränger igenom eventuella defekter i sårförslutningen och förorenar operationsstället. En tvåskikts sårförslutning med försiktighet för att evert slemhinnans kanter minskar också sannolikheten för operativ kontaminering under den tidiga postoperativa perioden.

skruvfixering av implantatet till underkäken har flera fördelar. Det förhindrar eventuell förskjutning av implantatet. Det säkerställer också applicering av implantatet på ytan av underkäken. Eftersom varje underkäke har en unik och varierande yta topografi, en icke – överensstämmande implantat kommer att lämna luckor mellan implantatet och underkäken. Dessa luckor är problematiska av två skäl. Utrymmet mellan implantatet och underkäken motsvarar en ytterligare förstärkning. Detta kan leda till överförstoring och asymmetrier. Luckor är också potentiella utrymmen för hematom och serombildning. Slutligen möjliggör skruvfixering slutlig konturering med implantatet på plats. Denna slutliga konturering är särskilt viktig där implantatets främre aspekt gränsar till underkäkens kropp. Varje steg-off mellan implantatet och underkäken kommer att vara påtaglig och eventuellt synlig i tunna flådda patienter. De 2-till 3-mm ärr i nackskinnet som härrör från sticklindade snitt för skruvplacering (Fig. 7, vänster) har inte märkts i, eller invänt mot, någon patient.

slutsatser

förstärkning av Ramus och kropp av underkäken med porösa polyetylenimplantat fixerade med skruvar har varit effektiv för att öka det bigoniala avståndet hos patienter med normal mandibulär anatomi som önskar en ökning av lägre ansiktsbredd. När den används tillsammans med förlängda hakimplantat kan mandibulära kroppsimplantat och ramusimplantat effektivt kamouflera den bristfälliga mandibeln.

Michael J. Yaremchuk, M. D.
avdelningen för plastikkirurgi Massachusetts General Hospital, WACC – 453 Boston, massa. 02114 myaremchuk @ partners. com

1. Farkas, L. G., Hreczko, T. A. och Katie, M. J. Appendix Bisexual a: kraniofaciala normer i nordamerikanska Kaukasier från födseln (ett år) till ung vuxen ålder. I L. G. Farkas (Red.), Antropometri av huvud och ansikte, 2: a upplagan. New York: Raven Press, 1994.
2. Bell, W. H., Proffit, W. R., Chase, D. L., Wickwire,N. A., Baccarat och Poulton, D. R. mandibular Baccarat brist. I W. H. Bell, W. R. Proffit och R. P. White (Red.), Kirurgisk korrigering av Dentofacialdeformiteter, Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1980.
3. Terino, E. O. alloplastisk ansiktskonturering: kirurgi av vanilj det fjärde planet. Estetisk Plast. Surg. 16: 195, 1992.
4. Terino, E. O. unika mandibulära implantat, inklusive sido-och posteriorvinkelimplantat av sido-och posteriortyp. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2: 311, 1994.
5. Whitaker, L. A. estetisk förstärkning av den bakre underkäken. Plast. Reconlr. Surg. 87: 268, 1991.
6. Aiche, A. E. mandibulära vinkelimplantat. Estetisk Plast. Surg. 16: 3490, 1992.
7. Millard, D. R. Adjunct i augmentation mentoplasty och korrigerande rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 36: 48, 1965.
8. Pitanguy, I. förstärkning mentoplasty. Plast. Reconstr.Surg. 42: 460, 1968.
9. Taylor, C. O. och Teenier, T. J. Utvärdering och förstärkning av den mandibulära vinkelregionen. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 3: 329, 1994.
10. Semergidis, T. G., Migliore, S. A. och Sotereanos, G. C.
Alloplastisk förstärkning av mandibulärvinkeln. J. Oral Maxillofac. Surg. 54: 1417, 1996.
11. Ousterhout, D. K. Mandibular vinkel augmentation och reducering av bukspottkörteln. Clin. Plast. Surg. 18: 153, 1991.
12. Choi, J. C., Sims, C. D., Casanova, R., Shore, J. W.,och bisexuell Yaremchuk, M. J. porös polyeten implantat för rekonstruktion av orbital vägg./ Craniomaxillofac. Trauma 1: 42, 1995.
13. Wellisz, T. Rekonstruktion av den brända ytterörat bisexuell med användning av en medpor porös polyeten svängbar Spiral ram. Plast. Reconstr. Surg. 91: 811, 1993.
14. Wellisz, T. och Dougherty, W. rollen för alloplastisk skelettmodifiering i skelett vid rekonstruktion av ansiktsbrännskador. Ann. Plast. Surg. 30: 531, 1993.
15. Rubin, jp och Yaremchuk, MJ komplikationer och toxicider av implanterbara biomaterial som används i ansiktsrekonstruktiv och estetisk kirurgi: en omfattande granskning av litteraturen. Plast. Reconstr. Surg. 100: 1336, 1997.
16. Yaremchuk, M. J., och israeliska, D. Paranasala implantat för korrigering av mid-Face konkavitet. Plast. Reconlr. Surg. 102: 1676, 1998.
17. Mittleman, H. anatomin hos den åldrande underkäken och bisexuell dess betydelse för ansiktslyftning kirurgi. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2: 301, 1994.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.