en 43-årig patient har just lämnat kontoret. Hennes primärvårdsläkare hade plikttroget utvärderat hennes senaste klagomål av vaga buksmärtor med en abdominal ultraljud. De multipla, små, punkterade hyperechoic lesioner i njuren ansågs om för njursten och en buken datortomografi (CT) scan beordrades att bättre avgränsa dessa ”njursten”. CT-rapporten avslöjade ”flera bilaterala punkterade förkalkningar som överensstämmer med möjlig nefrolitias kontra nefrokalcinos” och patienten hänvisades till urologiklinik för vidare utvärdering. I vår klinik intervjuades och undersöktes patienten och skanningen granskades noggrant. Patienten nekade symtom på njurkolik och fysisk undersökning visade ingen costovertebral vinkel ömhet. Ingen hydronephrosis eller bevis på urinhinder kunde ses på skanningen, och vi gav en diagnos av Randall plack och nefrokalcinos. Patienten var säker på att det inte fanns några stenar att behandla och det fanns inget behov av operation. Allmän livsstil och kostmodifieringsrådgivning för stenförebyggande tillhandahölls, och patienten släpptes från vår klinik, nöjd med sin godartade diagnos.

men är en sådan diagnos godartad?senaste data tyder på att en enda CT-skanning kan öka kvinnans livstidsrisk för att utveckla bröstcancer avsevärt. Den upprepade skanningen som ofta är grundpelaren för observation eller konservativ hantering av njursten kan resultera i en kumulativ dos av strålning som motsvarar den för överlevande från Hiroshimas atombomb. Dessutom kan upp till 2% av cancer i USA idag bero på strålning relaterad till CT-skanning (1). Vi skulle hävda att ha en Randall plack diagnostiseras som en njursten är inte så godartad en beteckning och föreslår att det är dags att omdefiniera avgränsningen mellan de två. Kärnfrågan kan enkelt sättas-vad är den verkliga skillnaden mellan en Randall-plack och en njursten, och hur kan vi skilja de två innan patienterna utsätts för onödiga diagnostiska tester?

för att rama argumentet, överväga Alexander Randalls arbete och hur data från hans landmärkefynd kan utnyttjas. I sin ursprungliga obduktionsstudier Randall noteras att 17% av de nästan 500 njurarna hade sub-epiteliala plack på spetsen av njur papilla (2). Denna kunskap kan användas som ett medel för att uppnå en mängd olika ändamål, och dessa odds kan verka ganska attraktiva för patienter som söker sekundär vinst från diagnosen ”njursten”. Till exempel kan en militär reservist som syftar till att undvika utplacering söka en CT-skanning och den efterföljande diagnosen av en ”njursten”, vilket effektivt skulle göra honom icke-distribuerbar. Omvänt kan en flygpilot som spelar samma odds gå ut ur deras sätt att få en njure-urinblåsans röntgenbild (KUB) snarare än en CT-skanning, med vetskap om att den låga känsligheten för att visualisera små förkalkningar av en KUB hjälper till att undvika att bli jordad med en diagnos av en ”njursten”.

så många som en femtedel av patienter som genomgår abdominal avbildning har njurförkalkningar som kan diagnostiseras som ”njursten”. Men som vi ofta ser i vår klinik är många av dessa förkalkningar Randall-plack och inte sanna njurstenar. Med tiden kommer en delmängd av dessa Randall-plack att eroderas in i uppsamlingssystemet, bli njurstenar och potentiellt orsaka smärta. Dessutom, även om konventionell visdom hävdar att grov obstruktion av uppsamlingssystemet är etiologin för njurkolik, är det teoretiskt möjligt att en Randall-plack kan resultera i intraparenkymal obstruktion av en kanal av Bellini och orsaka smärta (vanligtvis finns det 12-15 kanaler av Bellini i varje papilla centralt belägen transport av urin in i uppsamlingssystemet). Så medan en Randall-plack kan vara föregångarskadan till en njursten, är de inte på något sätt likvärdiga. Linjen som skiljer de två förblir en outforskad urologisk gräns och avgränsningen har breda konsekvenser för klinisk praxis och för patienter.

en stor del av problemet med att definiera denna skillnad ligger i det faktum att Randall-plack och deras roll i stenbildning förblir dåligt förstådda trots att de har varit under det ordspråkiga mikroskopet i över sjuttio år. År 1937 beskrev Alexander Randall först en krämfärgad lesion nära spetsen av njurpappilen. Lesionen färgades positivt för kalciumavlagringar och tycktes i många fall ersätta normala rörformiga strukturer. Han teoretiserade att dessa plack eroderade från interstitium in i uppsamlingssystemet, vilket effektivt övergick en plack till en sten (2).

På senare tid har vår grupp och andra undersökt detta gränssnitt för interstitium-och uppsamlingssystemet med hjälp av elektronmikroskopi. Framstående ringliknande strukturer, märkta förkalkade nanopartiklar, har upptäckts i detta område och tros vara byggstenarna från vilka Randall-plack bildas (3-6). Sammansättningen av dessa små ringar och vad som ligger i mitten av dessa partiklar återstår att definieras. Lingemans grupp analyserade Randall-plack med Fourier transform infraröd spektroskopi och deras data stöder plack som ett kalciumfosfatbaserat fenomen (7). Williams et al. senare används mikro-CT för att analysera gränssnittet mellan Randall plack och växande förkalkningar på papilla spets. Deras resultat visade att kalciumoxalat förekommer vid denna korsning (8), vilket tyder på att apatitkristaller i själva placken kan aggregera kalciumoxalat ovanpå en plack och leda till erosion av stenar i uppsamlingssystemet.

dessa plack kan dock vara mer än bara subepiteliala eller ytliga strukturer. Högupplöst radiografi med toppmodern mammografiutrustning avslöjade förkalkade spikuler som löper djupt in i papillan av ex vivo njurprover (Figur 1). Detta strukturella utseende har lett till att vår grupp antar att ursprunget till stenbildning i samband med Randall-plack delvis kan vara ett vaskulärt fenomen (9). Denna hypotes är baserad på det faktum att papillen bara innehåller några få uppsamlingskanaler men hundratals vasa recta. Dessa små kärl är fortsättningen av de efferenta arteriolerna när de strömmar ner mot papillens spets på väg för att återvända till njurvenen. För varje fallande vasa recta finns fyra stigande, vilket resulterar i en unik plats för potentiell vaskulär venös skada. Flera aspekter som är unika för njurfysiologi stöder denna vaskulära hypotes som en etiologi för Randall plackbildning. Först övergår laminärt blodflöde till turbulent flöde vid papillans spets när vasa gör sin akuta vändning tillbaka mot njurvenen. I vaskulär plackbildning uppstår inflammation i övergångsområden till turbulent flöde. När det gäller arteriella plack innefattar dessa platser bifurkationen av aorta och iliacartärerna, liksom halspulsåderna (10). Den 180 graders svängen skapar en övergång till turbulent flöde i vasa recta ännu mer extrem än i de stora kärlen, vilket predisponerar området för inflammatoriska förändringar och efterföljande plackbildning. För det andra finns det en 10-faldig ökning av osmolalitet som inträffar mellan njurbarken och papillans spets (11). Denna hyper-osmolära mikromiljö stöder en miljö av inflammatoriska cytokiner och proteiner där inflammationsrelaterade förändringar orsakade av vaskulär skada lätt kan omvandlas till plackaggregering. Slutligen, från njurbarken till toppen av papillan, finns det en minskande gradient av syrebärande kapacitet, med medullär vävnad som visar så lite som hälften av bärförmågan hos kortikal vävnad (12). I svåra fall, som med diabetes mellitus, kan detta översättas till händelser som papillär nekros och sloughed papilla som kan hindra urinledaren. Dessa tre problem, en övergång från laminärt till turbulent blodflöde, ökad vävnadsosmolalitet och relativ hypoxi skapar den perfekta inställningen för vaskulär förkalkningsrespons på inflammation, vilket vi teoretiserar leder till Randall plackbildning.

Mammografiavbildning av njurarna visar en Randall plackopacitet i mitten av röntgenbilden. Spikulerade förkalkade spår leder in i papillärvävnaden bort från plack.

för att avgränsa skillnaden mellan Randall-plack och urinstenar är det också viktigt att förstå placeringen av dessa plack. Men även den enkla frågan om var dessa förkalkningar inträffar har inget enkelt svar. Det finns vasa recta och uppsamlingskanalen som ligger bredvid varandra. Vi har visat med hjälp av elektronmikroskopi att förkalkningar relaterade till Randall-plack är nära kopplade till vasa recta (6), medan Lingeman et al. har visat att de är närmare uppsamlingskanalen (13). Dessa två domäner är celltjocklekar isär och det är oklart om de initiala händelserna i stenbildning är en intracellulär eller extracellulär process. Det är möjligt och troligt att dessa händelser inträffar mellan de två, utanför tubulen men inte faktiskt i själva kanalen. Kartläggning studier har visat Randall plack att uppehålla sig mestadels på toppen av papilla (14) som har varit vår erfarenhet samt. De kan ses endoskopiskt som en beigefärgad lesion under uroteliet med ett ouppskattat förkalkat nätverk som sträcker sig in i parenkymen, bort från kalyxen (Figur 2). Först när en inciterande händelse inträffar som får förkalkningen att falla av övergår förkalkningen från Randall-plack till urinsten. Däri ligger den kliniska utmaningen-hur man skiljer Randall-plack från urinstenen innan patienten köper sig mer onödig diagnostik och en resa till urologens kontor?

endoskopisk bild av en renal papilla med det typiska krämiga utseendet på en Randall-plack i papillans mittdel.

Vi föreslår att en njursten är en fritt flytande förkalkning suspenderad i urinen i uppsamlingssystemet. En Randall-plack å andra sidan är ett aggregat av en kalciumförening som är intimt associerad med och fäst vid njurpappillen.

vår föreslagna definition skulle kräva att på traditionella CT Randall-plack är mindre än 2 millimeter i sin största dimension, och minst hälften av förkalkningen i en Randall-plack omges av njurparenkym. Vid renal ultraljud bör små förkalkningar associerade med postakustisk skuggning nära papillens spets utan tecken på hydronephrosis märkas som Randall-plack i frånvaro av njurkoliksymtom. På endera avbildningsmodaliteten, om förkalkningen kan ses omgiven av urin i uppsamlingssystemet, är detta sannolikt en urinsten som kan motivera behandling. Om mer än 50% av plack omges av parenkym, är detta en normal variant av njuranatomi och ingen intervention eller ytterligare upparbetning krävs. Medan vår definition för hur man skiljer en papillär Randall-plack från en urinsten kanske inte är universell, föreslår vi att detta bör fungera som utgångspunkt för att standardisera dessa diagnoser med målet att undvika onödiga procedurer för patienter, vare sig diagnostiska eller terapeutiska.

Randall plack leder inte nödvändigtvis till njursten och vi skulle lätt erkänna att vi ännu inte förstår vad som utlöser en sådan omvandling. Men för att hålla patienter ur skadans sätt vet vi att dessa kan och bör diagnostiseras separat från urinstenar.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.