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RÉSUMÉ

L’importance clinique de la vitamine A en tant que nutriment essentiel est devenue de plus en plus claire. Une vitamine A adéquate est nécessaire pour l’organogenèse normale, la compétence immunitaire, la différenciation tissulaire et le cycle visuel. La carence, qui est répandue dans tout le monde en développement, est responsable d’un million ou plus de cas de décès et de cécité inutiles chaque année. le β-carotène est une source importante, mais insuffisante, de vitamine A parmi les populations pauvres, ce qui explique la nature généralisée de la carence en vitamine A. Il n’est apparu que récemment que la bioconversion des sources alimentaires traditionnelles de β-carotène en vitamine A est beaucoup moins efficace que ce qui était supposé auparavant. Les autres caroténoïdes majeurs, en particulier le lycopène, la lutéine et la zéaxanthine, ont des propriétés biologiques importantes, notamment une activité antioxydante et photoprotectrice, et un apport élevé a été lié dans des études observationnelles à un risque réduit de maladies chroniques. Mais, à ce jour, aucun essai clinique n’a prouvé la valeur clinique des caroténoïdes ingérés individuellement ou en association, à des doses physiologiques ou pharmacologiques, à l’exception de l’activité provitaminique A du carotène. En effet, plusieurs essais ont suggéré un risque accru de cancer du poumon chez les personnes à haut risque (fumeurs et travailleurs de l’amiante) qui ont reçu de fortes doses de β-carotène seul ou en combinaison avec d’autres antioxydants. Beaucoup plus de preuves sont nécessaires avant que les allégations couramment rencontrées sur la valeur de l’ingestion de fortes doses de caroténoïdes non provitaminiques A ne soient validées.

INTRODUCTION

La publication de la critique de McLaren, « Le Grand fiasco des protéines » (1), a considérablement réduit, pendant une période considérable, l’inquiétude mondiale pour les stratégies et interventions axées sur la nutrition, à l’exception des efforts visant à soulager la malnutrition protéino-énergétique accompagnant les famines. Cette négligence a commencé à changer, en partie, en raison de l’intérêt accru pour la prévalence élevée de la carence en vitamine A chez les enfants d’âge préscolaire, qui a été documentée pour la première fois par Oomen et al (2), et en raison de la preuve que cette carence était responsable d’environ 5 à 10 millions de cas de xérophtalmie et d’un demi-million de cas de cécité irréversible chaque année (3). Alors que la communauté de la nutrition et les donateurs internationaux ont développé un intérêt renouvelé pour les carences en micronutriments en général, et les carences en vitamine A en particulier (4), les décideurs politiques locaux et mondiaux n’ont commencé à prendre le problème au sérieux que lorsqu’il a été démontré que même des carences légères, précédant l’apparition d’une maladie oculaire clinique, réduisaient la résistance aux infections graves (principalement la rougeole et la diarrhée) et augmentaient considérablement la morbidité et la mortalité (5). La carence en vitamine A a reçu une reconnaissance mondiale et son atténuation a été consacrée dans la Convention relative aux droits de l’enfant et, plus récemment, dans les Objectifs du Millénaire pour le développement. De réels progrès ont été réalisés dans la réduction des carences en vitamine A, grâce à une initiative mondiale menée par l’UNICEF(6) et largement financée par l’aide étrangère du Canada et des États-Unis.

Bien qu’elle reçoive aujourd’hui la reconnaissance et la réponse qu’elle mérite, la carence en vitamine A et ses troubles de carence associés restent encore trop fréquents. On estime que 10 millions d’enfants d’âge préscolaire et de femmes enceintes développent chaque année une xérophtalmie potentiellement aveuglante(7). Alors que l’UNICEF a estimé que les programmes d’intervention en vitamine A, principalement la supplémentation périodique à forte dose, sauvent la vie de ≥ 350 000 enfants chaque année, il reste au moins deux fois plus de personnes qui meurent inutilement de carences. Selon les estimations de l’UNICEF, plus de 50 pays atteindront désormais au moins 80 % de leurs enfants cibles au moins une fois (avec les suppléments recommandés deux fois par an) par an. Mais de nombreux pays ne s’approchent pas de ce niveau de couverture, et même pour ceux qui font les 20% manquants, ce sont probablement les enfants qui en ont le plus besoin et ceux qui bénéficieraient le plus d’un supplément de vitamine A. En outre, les femmes enceintes de ces mêmes populations, en particulier celles chez qui la carence est sévère (taux de cécité nocturne pendant la grossesse > 10%) et où le taux de mortalité maternelle est élevé, sont également susceptibles de mourir inutilement (8).

La supplémentation périodique (taille de la dose et calendrier dépendant de l’âge et de l’état de fertilité) (5, 9) reste l’intervention la plus largement mise en œuvre. D’autres interventions potentielles, en particulier l’enrichissement en vitamine A des aliments transformés de manière centralisée, pourraient bien être efficaces. En effet, il est de plus en plus évident que la suffisance en vitamine A en Occident dépend, au moins en partie, de cette pratique (10). Mais la plupart des populations pauvres ne peuvent pas se permettre des aliments transformés de manière centralisée. Des stratégies de fortification alternatives, locales et à domicile sont à l’étude.

Une alimentation améliorée pourrait, théoriquement, être une intervention valable et efficace. Mais la carence en vitamine A n’a largement disparu que dans les populations relativement riches, où les produits animaux plus coûteux et les fruits relativement chers sont consommés en grande quantité. Les affirmations récentes selon lesquelles la supplémentation périodique et même la fortification ne sont pas naturelles et inutiles et que l’augmentation de la production et de la consommation de légumes et de fruits par les communautés pauvres serait de loin préférable (11) ne sont pas étayées par des preuves que de telles approches sont pratiques, efficaces, durables ou évolutives dans les sociétés pauvres, traditionnelles et consommatrices de céréales.

En effet, il y a une raison pour laquelle la carence en vitamine A est si répandue dans les pays en développement: la population, en particulier les jeunes enfants, dépend largement de la consommation de caroténoïdes de provitamine A (principalement le β-carotène) dans les légumes et les fruits pour satisfaire leurs besoins en vitamine A. À l’échelle mondiale, la vitamine A préformée ne fournit que 30% de toute l’activité alimentaire en vitamine A, et cela varie considérablement selon la région, la classe socio-économique et l’âge (12 ans). Des recherches récentes ont montré que la biodisponibilité des sources alimentaires traditionnelles de β-carotène est considérablement inférieure (de moitié à un quart) à ce qui était supposé précédemment (13, 14). À ces taux plus faibles, les approvisionnements alimentaires de l’Asie et de l’Afrique subsaharienne ne peuvent fournir que la moitié de la vitamine A nécessaire par habitant. Beaucoup, bien sûr, reçoivent encore moins que cela, quand on considère que les individus les plus pauvres et les plus déficients ne reçoivent jamais leur juste part « par habitant”.

Bien qu’un certain nombre de pays en développement, comme l’Indonésie, aient amélioré leur statut en vitamine A (à en juger par des baisses spectaculaires des taux de xérophtalmie), ces améliorations ne signifient pas nécessairement que les carences cliniquement significatives ont été éliminées et que la surmortalité a été maîtrisée. Seul un déplacement soutenu vers la droite des concentrations sériques de rétinol (de sorte que ≤5% des individus ont des concentrations < 0,7 µm /L, et que la plupart ont des concentrations > 1,05 µm /L) parmi les personnes les plus à risque de carence confirme cette conclusion. Malgré cela, de tels changements peuvent s’avérer fragiles: une carence en vitamine A et une xérophtalmie sont réapparues en Indonésie dans des proportions épidémiques lors de la crise financière asiatique de la fin des années 1990. Malheureusement, malgré des affirmations occasionnelles du contraire sans données (11, 15), la xérophtalmie et l’excès concomitant de morbidité et de mortalité restent courants dans une grande partie du monde en développement, en particulier en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne (16).

Cela ne signifie pas que les changements dans les pratiques alimentaires, même les interventions à base de légumes, ne se révéleront jamais efficaces ou adéquats. L’augmentation de la culture et de la consommation d’aliments riches en β-carotène, de meilleures méthodes de stockage et de préparation et l’utilisation de nouveaux cultivars contenant des concentrations plus élevées de β–carotène plus biodisponible (par exemple, la patate douce) pourraient bien offrir de nouveaux outils importants pour une intervention efficace. Une approche radicale inclut les cultures génétiquement modifiées, telles que le « riz doré », qui contient du β-carotène hautement biodisponible (17) dans un aliment dans lequel il ne se trouve pas naturellement, ou celles qui offrent une augmentation spectaculaire du β-carotène, telles que les tomates (18). Reste à savoir si cela s’avérera une solution populaire et pratique: les variétés adaptées localement devront fournir les mêmes rendements et bénéfices (ou plus) que les agriculteurs trouveront attrayants, et la population devra apprécier, ou du moins rester neutre, à toute altération de leurs qualités organopleptiques.

CAROTÉNOÏDES

Les caroténoïdes sont devenus un domaine majeur de la recherche scientifique et des grandes entreprises, avec des ventes qui devraient atteindre 1,2 milliard de dollars d’ici 2015.

Les principaux caroténoïdes d’intérêt de la recherche médicale actuelle, trouvés dans les fruits et légumes colorés, comprennent les carotènes (que les animaux, y compris les humains, peuvent convertir en vitamine A), le lycopène, la lutéine et la zéaxanthine. Les caroténoïdes sont largement présents dans tout le règne végétal et sont facilement accumulés par les animaux consommateurs de légumes, y compris les humains.

Un apport adéquat en caroténoïdes est censé être important pour la prévention de toutes sortes de maladies (19-24). Pourtant, alors que l’approvisionnement en légumes et en fruits varie considérablement dans le monde (12), il existe peu de preuves cliniques qu’une population importante consomme des quantités inadéquates pour une fonction physiologique normale. En d’autres termes, ce ne sont pas des « nutriments essentiels” au sens traditionnel du terme et, dans l’état actuel des choses, leur « carence” n’entraîne pas de maladie cliniquement reconnaissable. Bien sûr, nous devons rester ouverts à la possibilité qu’une ou plusieurs maladies de carence puissent exister: ce n’est que relativement récemment qu’une carence en vitamine A a été définitivement reconnue pour influer sur la compétence immunitaire et augmenter la morbidité et la mortalité infectieuses (5), malgré les soupçons antérieurs que cela pourrait être le cas (25, 26). Jusqu’à ce que des entités cliniques liées à la « carence” en caroténoïdes soient découvertes, le seul rôle physiologique naturel reconnu comme important est celui de l’activité de la provitamine A des carotènes, en particulier le β–carotène.

Une consommation alimentaire inhabituellement importante de divers caroténoïdes a été liée à une réduction du risque de diverses maladies chroniques, en particulier le cancer du poumon, du tractus gastro-intestinal et du pancréas; les maladies cardiovasculaires; et la cataracte et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (19-22). Les données les plus favorables proviennent d’études épidémiologiques observationnelles, qui ont comparé le risque (prévalence ou incidence) de ces affections chez les personnes consommant peu ou pas de légumes (souvent le décile ou le quintile inférieur de la population étudiée) avec celles qui en consomment le plus (27-30). D’autres analyses et études observationnelles n’ont pas réussi à étayer ces prétendues relations (31, 32).

Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés de grande envergure, particulièrement bien menés, sont encore plus inquiétants. Les essais randomisés sont la « référence » pour prouver la valeur de l’inversion d’une ”carence » ou de l’augmentation de la consommation d’une substance particulière en quantités pharmaceutiques. Ceux-ci n’ont pas trouvé de réduction cohérente de l’incidence des cancers ou des décès par cancer, ou des maladies cardiovasculaires, chez les individus assignés au hasard pour recevoir du β-carotène, avec ou sans α-tocophérol ou rétinol (33-35). Pire encore, dans 2 de ces essais, qui ont spécifiquement inclus des participants à haut risque de cancer du poumon (fumeurs et / ou travailleurs de l’amiante), les agents actifs semblaient augmenter le risque de développer un cancer du poumon (34, 35). Des revues systématiques ultérieures de la littérature confirment le potentiel d’augmentation des risques de cancer liés à la supplémentation en β-carotène (36, 37).

Pourquoi ces résultats cliniques et épidémiologiques apparemment contradictoires ? La raison la plus évidente est que les études purement observationnelles sont sujettes à souffrir de biais. Les personnes qui mangent le plus de salade sont susceptibles de différer de bien d’autres façons de celles qui mangent beaucoup moins. Alors que ces études prétendument « s’ajustent” à d’autres différences de mode de vie et de risques connus, elles ne peuvent pas « s’ajuster” à toutes, ni nécessairement aux plus importantes. Aucune étude ne peut recueillir de données sur toutes les variables potentiellement importantes, et les variables les plus importantes peuvent même ne pas être connues. Même si la consommation fréquente de salade réduit en soi le risque de certaines maladies, les salades contiennent un nombre énorme de composés différents, pas seulement le β-carotène ou les caroténoïdes en général.

Il est clair que de nouveaux modèles de recherche très différents sont nécessaires pour commencer à déterminer quels caroténoïdes alimentaires (ou combinaisons de caroténoïdes) sont importants pour promouvoir la santé et prévenir les maladies, s’il existe effectivement des maladies que l’apport accru en caroténoïdes peut aider à prévenir. Le fait que la lutéine et la zéaxanthine soient fortement concentrées dans la macula suggère fortement qu’elles pourraient jouer un rôle physiologique vital (38). En attendant, la plupart des chercheurs en caroténoïdes continueront de travailler au niveau moléculaire, en élucidant les mécanismes par lesquels les caroténoïdes pourraient affecter la santé, que ce soit par leurs qualités antioxydantes, absorbantes de la lumière ou autres. Mais, nous devons garder à l’esprit que d’autres nutriments censés avoir des qualités antioxydantes, tels que les vitamines E et C par exemple, et qui sont associés dans les études observationnelles à un risque réduit de formation de cataracte chez l’homme n’ont pas montré de tels avantages lorsqu’ils ont été testés dans des essais randomisés étroitement contrôlés (39).

Jusqu’à ce que des preuves cliniques définitives soient disponibles, nous ne pouvons que conclure que les humains accumulent une variété de caroténoïdes, mais leur importance et leur rôle restent incertains. La seule conséquence physiopathologique bien établie de la « carence » en caroténoïdes alimentaires reste l’activité provitaminique A du carotène, en particulier du β-carotène.

Les responsabilités des auteurs étaient les suivantes : conception de l’étude et préparation du manuscrit; et KSV: assistance à la collecte de données et à la révision du manuscrit. Aucun des auteurs n’a signalé de conflit d’intérêts.

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